STJ REsp 2107388

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TEA. TERAPIAS ABA E DENVER. DESPESAS MÉDICO- HOSPITALARES. CABIMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A Segunda Seção firmou entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (EAREsp 1.459.849/PR, DJe de 17/12/2020). 3. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 4. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI Examina-se agravo interno interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., contra decisão que negou provimento a seu recurso especial. Ação: de obrigação de fazer ajuizada por B. R. S. Z. P., B. R. S. Z. P. e L. R. S. Z. P., em face da recorrente, visando a cobertura de sessões de psicoterapia, fonoterapia e terapia ocupacional pelo método Denver/ ABA no tratamento do TEA. Sentença: julgou procedente a demanda para determinar a cobertura do tratamento prescrito, sem limitação do número de sessões em sua rede credenciada próxima aos autores ou arcar com o custeio integral do tratamento na hipótese de inexistência de rede credenciada apta a atender.