STJ AREsp 2168287

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDIONAL INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DEVIDO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não há vício a ser sanado no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa ao art. 1.022 do CPC. O acórdão dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, tendo apenas resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente. 2. As operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado. Precedentes. 3. A jurisprudência desta Corte, por outro lado, assentou o entendimento de que a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, sendo abusiva a cláusula que afasta o acesso a este tratamento. 4. No caso em exame, ficou assentado nos autos que a parte autora possuía indicação médica para uso de órtese craniana e tratamento fisioterápico, a ser realizado em clínica especializada, representando alternativa ao futuro e hipotético procedimento cirúrgico. Logo, diante da orientação jurisprudencial acima referida, constata-se que o posicionamento do Tribunal de origem diverge do entendimento desta Corte sobre o tema. 5. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão monocrática desta relatoria assim ementada (e-STJ, fl. 525): AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO CONHECIDO PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. A agravante insiste na alegada negativa de prestação jurisdicional. No mérito, destaca que "o entendimento atual desta Corte se dá no sentido de que o rol de procedimento da ANS é TAXATIVO, e deve ser respeitado para que se resguarde a segurança dos procedimentos oferecidos pelos planos de saúde e o efetivo equilíbrio econômico-financeiro" (e-STJ, fl. 541). Sustenta que "a orientação do tribunal não se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida, pelo contrário, a decisão agravada vai em sentido contrário à determinação do tribunal colacionada acima, haja vista a expressa delimitação, pelo rol da ANS, dos materiais a serem cobertos" (e-STJ, fl. 545). Conclui que o "entendimento dessa Corte é o de que a prótese/órtese não ligada ao ato cirúrgico em si, não gera a obrigação de custeio do material" (e-STJ, fl. 546). Pede o provimento do recurso. Impugnação às fls. 558-570 (e-STJ). É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDIONAL INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DEVIDO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não há vício a ser sanado no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa ao art. 1.022 do CPC. O acórdão dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, tendo apenas resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente. 2. As operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado. Precedentes. 3. A jurisprudência desta Corte, por outro lado, assentou o entendimento de que a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, sendo abusiva a cláusula que afasta o acesso a este tratamento. 4. No caso em exame, ficou assentado nos autos que a parte autora possuía indicação médica para uso de órtese craniana e tratamento fisioterápico, a ser realizado em clínica especializada, representando alternativa ao futuro e hipotético procedimento cirúrgico. Logo, diante da orientação jurisprudencial acima referida, constata-se que o posicionamento do Tribunal de origem diverge do entendimento desta Corte sobre o tema. 5. Agravo interno desprovido.