STJ REsp 2040716 / DF

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE EM MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PARA USO OFF-LABEL (CARBOPLATINA). EVOLUÇÃO JURISPRUDENCIAL. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. REQUISITOS PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS FORA DO ROL. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. AUSÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃOS TÉCNICOS (CONITEC OU NAT-JUS). REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISTINGUISHING EM RELAÇÃO AO RESP 1.932.551/SP. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, consolidou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se a cobertura de procedimentos nele não previstos apenas em situações excepcionais nele delimitados. 2. Para que seja imposto à operadora o custeio de tratamento não listado no rol ou para indicação diversa da bula (uso off-label), exige-se a observância de critérios objetivos: (i) ausência de substituto terapêutico no rol ou esgotamento dos procedimentos listados; (ii) comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas; e (iii) existência de recomendações de órgãos técnicos de renome, como a CONITEC ou o NAT-JUS. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem, soberano na análise do conjunto fático-probatório, consignou que, embora as terapias anteriores tenham sido esgotadas, não foi demonstrada a eficácia científica conclusiva do fármaco Carboplatina para o tratamento de carcinoma ductal de mama, nem houve colação de notas técnicas da CONITEC ou do NAT-JUS que amparassem a prescrição. Entendeu-se ainda que a revisão de tais premissas encontra óbice na Súmula 7/STJ. 4. Necessária a distinção entre o paradigma REsp 1.932.551/SP e o acórdão recorrido: enquanto o primeiro estabeleceu que uso off-label de medicamento registrado na ANVISA não implicava necessariamente no seu caráter experimental, o Acórdão recorrido fundamentou que a possibilidade do uso off label não basta para afastar o regime de cobertura obrigatória pelas operadoras, o qual é regido pela autonomia da vontade e pelo equilíbrio atuarial do mutualismo, conforme critérios objetivos delimitados pela Segunda Seção nos precedentes EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Entendeu-se nesta senda que o acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a posição atual do STJ, a atrair a aplicação da Súmula 83 STJ. 5. Recurso especial não provido. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 02/06/2026 a 08/06/2026, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Antonio Carlos Ferreira, Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), João Otávio de Noronha e Raul Araújo votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.