STJ REsp 1870834 / SP

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO do Superior Tribunal de Justiça, prosseguindo o julgamento, após o voto-vista da Sra. Ministra Nancy Andrighi acompanhando o Relator no caso concreto e sugerindo acréscimos à tese proposta pelo Sr. Ministro Relator, por unanimidade, negar provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, com os acréscimos incorporados à tese repetitiva. Para os fins repetitivos, foram aprovadas as seguintes teses no TEMA 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha, Humberto Martins, Raul Araújo e Maria Isabel Gallotti votaram com o Sr. Ministro Relator. Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Marco Buzzi. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira. NOTAS Julgado conforme procedimento previsto para os Recursos Repetitivos no âmbito do STJ. Cobertura de medicamento, procedimento, equipamento ou tratamento não previsto no rol da ANS: dermolipectomia de coxas. Veja os EDcl no REsp 1870834. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES À EMENTA "Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ, tornando o 'rol taxativo mitigado' em 'rol exemplificativo mitigado'. Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do 'rol taxativo mitigado' ou do 'rol exemplificativo mitigado' serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas". "[...] jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual". REFERÊNCIA LEGISLATIVA LEG:FED LEI:014454 ANO:2022 LEG:FED LEI:013105 ANO:2015 ***** CPC-15 CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015 ART:01036 LEG:FED LEI:009656 ANO:1998 ***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ART:00010 INC:00002 PAR:00010 PAR:00013 ART:0035F (ART. 10, § 13, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI 14.454/2022) LEG:FED RSN:000424 ANO:2017 ART:00002 INC:00002 LET:A LET:B INC:00005 ART:00006 ART:00009 ART:00011 PAR:00001 PAR:00002 ART:00012 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS) LEG:FED ENU:****** ANO:2014 ***** ENSA1(CNJ) ENUNCIADO DA PRIMEIRA JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE NUM:00109 LEG:FED RSN:000465 ANO:2021 ART:00017 PAR:ÚNICO INC:00002 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS) LEG:FED RES:000008 ANO:1998 ART:00004 INC:00005 (CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU) LEG:FED PRT:000492 ANO:2007 (SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE/MINISTÉRIO DA SAÚDE - SAS/MS) LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000007 JURISPRUDÊNCIA CITADA (PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA) STJ - AgInt no AREsp 1656178-SP, REsp 1757938-DF, REsp 1832004-RJ, AgInt nos EDcl no REsp 1809457-SP, AgInt no AREsp 1464667-SP, REsp 1442236-RJ, REsp 1136475-RS, AgRg no AREsp 520189-MG, AREsp 1817868-SP, AREsp 1435884-SP, AREsp 1303320-SP, REsp 1377346-PE (LISTA DA ANS - ROL TAXATIVO - POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO) STJ - EREsp 1886929-SP, EREsp 1889704-SP (PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CLÁUSULA CONTRATUAL - DÚVIDA RAZOÁVEL - DANOS MORAIS) STJ - AgInt no AREsp 2094389-RR, AgInt no AREsp 2038816-RS, AgInt no REsp 1927347-RS, REsp 1651289-SP (PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CASO CONCRETO - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO) STJ - REsp 1746789-RS