STJ REsp 1971254

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE MAMAS. GIGANTOPLASTIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. 1. No caso, a controvérsia dos autos gira em torno da obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir procedimento de mamoplastia redutora não estética prescrita pelo médico assistente à paciente beneficiária. 2. Alterar a conclusão adotada pelas instâncias ordinárias no sentido de ser necessária a mamoplastia, eis que não se trata de redução mamária estética, mas de mamoplastia redutora em virtude de Gigantomastia e Ptose de mama de grau III, causadora de fortes dores lombares pelo aumento das mamas de forma elevada e desproporcional, demandaria reexame de provas, providência inviável no âmbito desta Corte Superior, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl.680): JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Matéria primordialmente de direito Dilação probatória Desnecessidade Cerceamento de defesa Não ocorrência Preliminar rejeitada Recurso improvido. CONTRATO Prestação de serviços Contrato Plano de saúde Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Negativa de cobertura de cirurgia reparadora (mamoplastia redutora não estética) Inadmissibilidade Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta Dano moral Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada Reconhecimento "Quantum" Fixação em 10.000,00( dez mil reais) Suficiência Recurso improvido. A decisão agravada negou provimento ao recurso especial do agravante por entender que as instâncias ordinárias consignaram que os laudos juntados aos autos comprovam que o procedimento em questão não tinha finalidade meramente estética, de forma que era imprescindível a mamoplastia para o restabelecimento da saúde da parte recorrida. Aduz o agravante que "a recusa de cobertura baseada na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos Obrigatórios da ANS está em conformidade com a legislação federal, em especial a Lei nº 9.656/98 e a Lei nº 9.961/00. O artigo 10, §4º da Lei nº 9.656/98 confere à ANS a atribuição de definir a amplitude das coberturas, e a Lei nº 9.961/00 elenca entre as competências da ANS a elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Portanto, a recusa da Agravante está respaldada pela legislação federal". (fls. 920-921). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se o presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se, impugnou o recurso às fls. 928-943. É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE MAMAS. GIGANTOPLASTIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. 1. No caso, a controvérsia dos autos gira em torno da obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir procedimento de mamoplastia redutora não estética prescrita pelo médico assistente à paciente beneficiária. 2. Alterar a conclusão adotada pelas instâncias ordinárias no sentido de ser necessária a mamoplastia, eis que não se trata de redução mamária estética, mas de mamoplastia redutora em virtude de Gigantomastia e Ptose de mama de grau III, causadora de fortes dores lombares pelo aumento das mamas de forma elevada e desproporcional, demandaria reexame de provas, providência inviável no âmbito desta Corte Superior, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido.