STJ REsp 2106644

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão de minha relatoria que negou provimento ao recurso especial (fls. 1162-1171). Extrai-se dos autos que o recurso especial interposto, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 1069): Apelação cível. Plano de saúde. Segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista. Indicação de tratamento multidisciplinar contínuo com utilização do método ABA. Negativa da seguradora em autorizar a terapêutica prescrita ao fundamento de que não integra o taxativo rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Ilicitude configurada. Cobertura devida, consoante enunciado sumular n. 102 deste e. Tribunal de Justiça. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde). Edição da RN nº 469/2021, pela ANS, que tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo de transtorno do espectro autista. RN nº 539/2022 da ANS que trouxe obrigatória, ainda, a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento. Cobertura, portanto, devida. Limitação do número de sessões. Impossibilidade. Sentença mantida. Recurso desprovido. Alega o agravante, nas razões de agravo interno, a ausência de apreciação da tese de ofensa ao art. 12, VI, da Lei n. 9656/98, ou seja, se é devido o reembolso integral ou parcial se o segurado opta por utilizar profissional que não faz parte da rede credenciada e o contrato prevê os termos exatos de reembolso. Sustenta que "existem limites à eficácia do contrato celebrado. Não é possível a ampliação da cobertura para abrigar o reembolso integral de honorários pagos a médico/clínica não credenciados." (fl. 1180) Impugnação às fls. 1188-1199. É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido.