STJ REsp 1872321 / SP

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recursos especiais não providos. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO do Superior Tribunal de Justiça, prosseguindo o julgamento, após o voto-vista da Sra. Ministra Nancy Andrighi acompanhando o Sr. Ministro Relator nos casos concretos e sugerindo acréscimos à tese repetitiva, por unanimidade, negar provimento aos recursos especiais, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, com os acréscimos incorporados à tese repetitiva. Para os fins repetitivos, foram aprovadas as seguintes teses no TEMA 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha, Humberto Martins, Raul Araújo e Maria Isabel Gallotti votaram com o Sr. Ministro Relator. Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Marco Buzzi. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira. NOTAS Julgado conforme procedimento previsto para os Recursos Repetitivos no âmbito do STJ. Cobertura de medicamento, procedimento, equipamento ou tratamento não previsto no rol da ANS: abdominoplastia, a mamoplastia, a dermolipectomia de braços e coxas. Veja os EDcl no REsp 1872321. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES À EMENTA "[...] a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios [...]". "[...] jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Cumpre ressaltar, entretanto, que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais [...]". REFERÊNCIA LEGISLATIVA LEG:FED LEI:013105 ANO:2015 ***** CPC-15 CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015 ART:01036 ART:01040 LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000007 LEG:FED LEI:014454 ANO:2022 LEG:FED LEI:009656 ANO:1998 ***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ART:00010 INC:00002 PAR:00010 PAR:00013 ART:0035F (ART. 10, § 13, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI 14.454/2022) LEG:FED RSN:000465 ANO:2021 ART:00017 PAR:ÚNICO INC:00002 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS) LEG:FED RES:000424 ANO:2017 ART:00002 INC:00005 ART:00006 ART:00009 ART:00018 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS) LEG:FED RES:000008 ANO:1998 ART:00004 INC:00005 (CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU) (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS) JURISPRUDÊNCIA CITADA (PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA) STJ - AgInt no AREsp 1656178-SP, REsp 1757938-DF, AgInt nos EDcl no REsp 1809457-SP, REsp 1832004-RJ, AgInt no AREsp 1464667-SP, REsp 1442236-RJ, REsp 1136475-RS, AgRg no AREsp 520189-MG, AREsp 1817868-SP, AREsp 1435884-SP, AREsp 1303320-SP, REsp 1377346-PE, REsp 1870834-SP (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 1069) (LISTA DA ANS - ROL TAXATIVO - POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO) STJ - EREsp 1886929-SP, EREsp 1889704-SP (PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO) STJ - AgInt no AREsp 2094389-RR, AgInt no AREsp 2038816-RS, AgInt no REsp 1927347-RS, REsp 1651289-SP (PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CASO CONCRETO - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO) STJ - REsp 1684257-SP