STJ REsp 2078607

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE MITRACLIP. PROCEDIMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E EM PLANO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, o Tribunal de origem, analisando os critérios técnicos previstos no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluiu ser imperioso o tratamento em apreço, uma vez que o falecido possuía neoplasia de próstata e estava em tratamento há doze anos para fibrilação atrial, tendo sido submetido a radioterapia, estando também com estenose hepática, diverticulose, prótese de quadril, implante de marca-passo e angiodisplasia de estômago e intestino. Concluiu, ainda, que o beneficiário apresentava, também, insuficiência mitral grave e insuficiência cardíaca classe IV, sem condições de realizar cirurgia convencional, motivo pelo qual deveria ser realizado o tratamento por meio de Mitraclip, procedimento este baseado em evidências científicas e em plano terapêutico, consoante pareceres acostados aos autos. 3. Agravo interno a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por CA IXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL contra decisão de fls. 567/571, que negou provimento ao recurso especial, sob o fundamento de incidência do óbice da Súmula 83/STJ. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que "o Recorrido precisou ser submetido a procedimento de reparo da válvula mitral por cateter MITRACLIP, pois acometido de problema de saúde cardíaco. Com o devido acato aos fundamentos adotados pelo acórdão embargado, mas as disposições legais e o entendimento adotado pela ANS são suficientes para comprovar que a Recorrente não está obrigada a custear todos os procedimentos requeridos. Ainda, destaca-se que a Recorrente está vinculada às normas emitidas pela ANS, não sendo dela o poder de deliberar a respeito das diretrizes emitidas pelo órgão regulador. Assim, a manutenção do acórdão embargado afronta a lei que regula os planos de saúde (9.656/98), sobretudo no art. 10, §4º, e a lei que criou a própria Agência Reguladora (9.961/00), especificamente no art. 4, III e VII, usurpando suas competências, razão pela qual pugna-se pelo seu aclaramento. Ressalta-se novamente que os procedimentos autorizados pela Recorrente estão em consonância com as diretrizes pré-estabelecidas pela ANS, e devidamente normatizadas no âmbito da Fundação, através do mecanismo de regulação criado para tanto" (fls. 582/583). Ao final, requer a reconsideração da decisão agravada ou a submissão do agravo para julgamento da eg. Quarta Turma do STJ. Impugnação apresentada às fls. 597/627. É o relatório. EMENTA CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE MITRACLIP. PROCEDIMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E EM PLANO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, o Tribunal de origem, analisando os critérios técnicos previstos no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluiu ser imperioso o tratamento em apreço, uma vez que o falecido possuía neoplasia de próstata e estava em tratamento há doze anos para fibrilação atrial, tendo sido submetido a radioterapia, estando também com estenose hepática, diverticulose, prótese de quadril, implante de marca-passo e angiodisplasia de estômago e intestino. Concluiu, ainda, que o beneficiário apresentava, também, insuficiência mitral grave e insuficiência cardíaca classe IV, sem condições de realizar cirurgia convencional, motivo pelo qual deveria ser realizado o tratamento por meio de Mitraclip, procedimento este baseado em evidências científicas e em plano terapêutico, consoante pareceres acostados aos autos. 3. Agravo interno a que se nega provimento.