STJ AREsp 2327025

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. O plano de saúde é obrigado a reembolsar despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, observada a tabela prevista no contrato. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto em face da decisão que deu parcial provimento ao recurso especial, a fim de afastar a determinação de reembolso pelas despesas com equipe médica, com fundamento na ausência de demonstração da urgência do procedimento e de inexistência de profissionais credenciados capazes de executar o procedimento. O recurso especial foi interposto por UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, aqui agravada, em face de acórdão com a seguinte ementa: Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde UNIMED. Apelante diagnosticado com AVC Hemorrágico associado a malformação arteriovenosa. Indicação de cirurgia neurológica de alta complexidade para minimizar sequelas. Procedimento realizado em Hospital na Capital Paulista. Escolha de profissional e equipe médica não integrante da rede credenciada. Ausência de comprovação da urgência/emergência do procedimento, bem como da detenção exclusiva, por parte do médico escolhido, da expertise para o tratamento. Iinviabilidade de ressarcimento integral das despesas. Dever da apelada, no entanto, de arcar com o valor das despesas, observando a Tabela do plano de saúde contratado. Precedentes. Reembolso integral do valor do Exame Anatomopatológico, realizado enquanto o apelante estava internado. Inteligência do artigo 12, II, "d", da Lei nº 9.656/98. Sentença reformada. Sucumbência recíproca. Percentual de Honorários mantido em 10%, agora sobre o valor da condenação. Recurso conhecido e provido em parte.