STJ REsp 1992382

PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO DE PROSTATECTOMIA A PACIENTE COM CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. 1. A controvérsia dos autos cinge-se a obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico robótico de prostatectomia a paciente diagnosticado com câncer de próstata por não constar no rol de procedimento da ANS e na cobertura contratual. 2. Conforme a jurisprudência desta Corte Superior, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos e de procedimentos necessários ao tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED DE FRANCA SOC COOP DE SERVIÇOS MED E HOSPITALARES contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou embargos de declaração em recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 574): PLANO DE SAÚDE. Ação de indenização por danos materiais. Cirurgia robótica para tratamento de carcinoma de próstata. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual. Proteção da vida e da saúde do segurado. Negativa abusiva. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. Não houve a comprovação de que a rede credenciada possuía médicos e hospitais especializados e aptos à cirurgia de alta complexidade indicada ao autor. Prova estritamente documental. Artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Reembolso integral. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. Aduz o agravante que o "acórdão recorrido foi omisso ao deixar de enfrentar a aplicação do disposto no art. 10, caput e §4º, e no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, bem como o art. 4º, inciso III, da Lei 9.961/2000 ao caso concreto." (fls. 922). Assevera que "ao contrário do que foi decidido in casu, não se trata de ignorar, ou até mesmo contrariar o ato da administração pública a que consiste o rol da ANS, mas sim averiguar, caso a caso, acerca da pertinência ou não de se ultrapassar os limites do referido rol para impor o custeio de procedimento não incluído no rol de coberturas obrigatórias da ANS." (fls. 926-927). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se o presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se apresentou impugnação às fls.1148-1163. É, no essencial, o relatório. EMENTA PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO DE PROSTATECTOMIA A PACIENTE COM CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. 1. A controvérsia dos autos cinge-se a obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico robótico de prostatectomia a paciente diagnosticado com câncer de próstata por não constar no rol de procedimento da ANS e na cobertura contratual. 2. Conforme a jurisprudência desta Corte Superior, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos e de procedimentos necessários ao tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Agravo interno improvido.