STJ REsp 1994950

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA. USO AMBULATORIAL. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3. No caso em exame, trata-se de fármaco de administração intravenosa, que necessita de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, portanto, de uso ambulatorial, e que foi incorporado ao rol da ANS (RN-ANS nº 465/2021) como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento de esclerose múltipla, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano, sem indicação, em contrapartida, de tratamento alternativo eficaz e seguro para a enfermidade do paciente. 4. Agravo interno a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA contra decisão que negou provimento ao recurso especial, em razão da incidência da Súmula 83 do STJ. Em suas razões, a agravante afirma que "há que se ressaltar que o contrato estabelece restrições de cobertura que seguem as determinações da LEI e do contrato. Forçar a Agravante a dar cobertura a tratamento não contratado e não previsto no Rol de Procedimentos editado pela ANS com supedâneo em Lei Federal, além contrariar o quanto contratado, ainda, vai, data vênia, em clara negativa de vigência ao art. 10, VI e § 4º, da Lei Federal 9.656/98 e ao art. 4º, III, da Lei Federal 9.961/00, bem como o art. 54, §4º, do CDC. A negativa se deu em razão da pretensão ser de cobertura de medicamento domiciliar - produtos não relacionado para cobertura nos termos da Lei 9656/98 e o contrato firmado" (fls. 565/566). A parte agravada não apresentou impugnação. É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA. USO AMBULATORIAL. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3. No caso em exame, trata-se de fármaco de administração intravenosa, que necessita de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, portanto, de uso ambulatorial, e que foi incorporado ao rol da ANS (RN-ANS nº 465/2021) como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento de esclerose múltipla, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano, sem indicação, em contrapartida, de tratamento alternativo eficaz e seguro para a enfermidade do paciente. 4. Agravo interno a que se nega provimento.