STJ EREsp 1963678

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. DEVER DE COBERTURA DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ACÓRDÃO ALINHADO À JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. 1. O magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe apreciar a necessidade de sua produção, sendo soberano para formar seu convencimento e decidir fundamentadamente, em atenção ao princípio da persuasão racional. 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente quando for imprescindível à conservação da vida do beneficiário. 4. Reverter a conclusão do acórdão recorrido, para acolher a pretensão recursal, demandaria, necessariamente, o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. Agravo interno improvido RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED SÃO CARLOS contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 490): OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS Plano de assistência à saúde Negativa de cobertura de exame médico PET/CT-SCAN e do custeio do medicamento Xeloda Parcial procedência Insurgência da requerida, apenas quanto ao fornecimento do medicamento e da condenação aos danos morais Alegação de que os medicamentos indicados para o tratamento do autor não estariam previstos no rol da ANS, além de serem experimentais e "off label" Descabimento Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando da paciente a possibilidade de recuperação Operadora tem direito de limitar as enfermidades cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102, desta Corte Dano moral configurado Recusa injustificada para o fornecimento de medicamento prescrito ao tratamento da autora Fato que não se tipifica como de aborrecimento corriqueiro Indenização fixada em R$10.000,00, que se adequa aos parâmetros desta Câmara A decisão agravada conheceu parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negou-lhe provimento, nos seguintes termos (fls. 720-728): Inicialmente, não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC, uma vez que o Tribunal de origem ao negar provimento à apelação deixou claro que (fl. 495): .. Observa-se, portanto, que a lide foi solucionada em conformidade com o que foi apresentado em juízo. Assim, verifica-se que o acórdão recorrido está com fundamentação suficiente, inexistindo omissão ou contradição. .. A orientação desta Corte é no sentido de que "o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). .. Ademais, nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. .. Logo, constata-se que o entendimento do Tribunal a quo harmoniza-se com a jurisprudência desta Corte Superior no sentido da obrigatoriedade de custeio do exame pleiteado, o que atrai a incidência da Súmula n. 83/STJ. Quanto ao reembolso, a jurisprudência desta Corte entende ser integral o reembolso dos gastos realizados pelo beneficiário nas hipóteses de recusa indevida de tratamento médico pelo plano de saúde. Isso porque, nessa situação, verifica-se a nulidade de cláusula, em razão de sua natureza abusiva, conforme a jurisprudência do STJ. .. No que tange ao dano moral, nos termos da jurisprudência do STJ, "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no REsp 2.058.088/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023). .. No caso, o Tribunal de origem concluiu que "a ofensa teve intensidade suficiente para tipificar o dano moral indenizável, ultrapassando, por óbvio, o patamar de mero desconforto típico da vida cotidiana" (fl. 496). Nesse contexto, incide o óbice da Súmula n. 7/STJ, na medida em que o Tribunal de origem analisou as circunstâncias fáticas do caso e fixou o quantum indenizatório baseado nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Aduz o agravante que "(i) não houve a prática de ato ilícito por parte da Recorrente e (ii) não há prova dos danos extrapatrimoniais enfrentados pelo Recorrido, de modo que, ausentes tais requisitos e de acordo com a inteligência dos artigos 186 e 927 do Código Civil, não há de se falar na imposição do dever de reparação civil .. (fl. 757). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se o presente agravo à apreciação da Turma. Contrarrazões às fls. 765-779. É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. DEVER DE COBERTURA DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ACÓRDÃO ALINHADO À JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. 1. O magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe apreciar a necessidade de sua produção, sendo soberano para formar seu convencimento e decidir fundamentadamente, em atenção ao princípio da persuasão racional. 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente quando for imprescindível à conservação da vida do beneficiário. 4. Reverter a conclusão do acórdão recorrido, para acolher a pretensão recursal, demandaria, necessariamente, o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. Agravo interno improvido