STJ AREsp 2659456

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE MITRACLIP. PROCEDIMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E EM PLANO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, o Tribunal de origem, analisando os critérios técnicos previstos no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluiu ser imperioso o tratamento em apreço, uma vez que a paciente possui 87 anos e é portadora de insuficiência mitral e cardíaca esquerda, hipertensão arterial sistêmica e doença arterial coronariana, encontrando-se com episódios de insuficiência cardíaca congestiva e importante regurgitação mitral de origem funcional que determina significativas restrições físicas e redução da qualidade e da expectativa de vida. Dessa forma, o tratamento deve ser realizado por meio de Mitraclip, procedimento baseado em evidências científicas e em plano terapêutico, consoante pareceres acostados aos autos. 3. Agravo interno a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão de fls. 559/563, que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial, sob o fundamento de incidência do óbice da Súmula 83/STJ. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que "atualmente restou sedimentado tanto pelo legislador como pela jurisprudência contemporânea que em regra o rol de procedimento da ANS é taxativo, e que em raros casos procedimentos podem ser custeados sem que encontre previsão na legislação, desde que se preencha uma série de requisitos técnicos. Sobre está perspectiva, aliado à carência de previsão contratual, é importante destacar que o entendimento consagrado no acórdão dos embargos de divergência em recurso especial de nº 1.886.929 (2020/0191677- 6), sedimentou entendimento de que alguns procedimentos não previstos no rol excepcionalmente podem ser custeados, desde que não tenham outros procedimentos previstos no rol aptos tratar o paciente, (..) Ante essa exegese, a cognição exarada pelos julgadores no enfrentamento do mérito recursal dos embargos de divergência, resta evidente que o custeio de procedimento não previsto no rol está intimamente ligado ao preenchimento de critérios técnicos, que não é o caso dos autos" (fls. 569/570). Ao final, requer a reconsideração da decisão agravada ou a submissão do agravo para julgamento da eg. Quarta Turma do STJ. Não foi apresentada impugnação. É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE MITRACLIP. PROCEDIMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E EM PLANO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, o Tribunal de origem, analisando os critérios técnicos previstos no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluiu ser imperioso o tratamento em apreço, uma vez que a paciente possui 87 anos e é portadora de insuficiência mitral e cardíaca esquerda, hipertensão arterial sistêmica e doença arterial coronariana, encontrando-se com episódios de insuficiência cardíaca congestiva e importante regurgitação mitral de origem funcional que determina significativas restrições físicas e redução da qualidade e da expectativa de vida. Dessa forma, o tratamento deve ser realizado por meio de Mitraclip, procedimento baseado em evidências científicas e em plano terapêutico, consoante pareceres acostados aos autos. 3. Agravo interno a que se nega provimento.