STJ REsp 2010170

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES. MÉTODO ABA. ACÓRDÃO EM DESACORDO COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. MODULAÇÃO DE EFEITOS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUN STÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 3. As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS. 4. Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo quando houver modulação de efeitos. 5. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limite s das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 6. O acolhimento da tese defendida - não ocorrência de situação de emergência/urgência de tratamento, de tratamento eletivo e de disponibilidade da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 7. Agravo interno parcialmente provido. RELATÓRIO GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpõe agravo interno contra a decisão que deu parcial provimento ao recurso especial. Alega que, na decisão agravada, a fundamentação cita apenas as alterações regulatórias sobre a cobertura ilimitada de sessões para tratamento do transtorno do espectro autista. Nada menciona a respeito da cobertura do tratamento em período anterior à vigência das normas do órgão regulador. Defende que deve ser respeitada a irretroatividade da norma; portanto, a cobertura do tratamento em questão deve ser devida a contar da alteração das diretrizes de utilização por meio das Resoluções Normativas ANS n. 469/2021 e 539/2022. Aduz que houve ofensa ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, pois o reembolso deve ser nos limites da obrigação contratual e na hipótese de não ser "possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras" (fl. 578), o que não ocorreu no caso em tela. Afirma que não há emergência e que o tratamento é eletivo. Requer seja reconsiderada a decisão agravada ou seja o agravo julgado pelo colegiado. A parte agravada apresentou impugnação às fls. 615-619. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES. MÉTODO ABA. ACÓRDÃO EM DESACORDO COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. MODULAÇÃO DE EFEITOS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUN STÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 3. As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS. 4. Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo quando houver modulação de efeitos. 5. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limite s das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 6. O acolhimento da tese defendida - não ocorrência de situação de emergência/urgência de tratamento, de tratamento eletivo e de disponibilidade da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 7. Agravo interno parcialmente provido.