STJ AREsp 2696633

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO-SAÚDE. CONTRATO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU CARÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO INEXISTENTES. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE JUSTIFICADO. COBERTURA INTEGRAL. SÚMULA 7/STJ. OCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. ENUNCIADO SUMULAR N. 7 DESTE SUPERIOR TRIBUNAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não há nenhuma omissão, contradição ou carência de fundamentação a ser sanada no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa ao art. 1.022 do CPC. O acórdão dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, sem tais vícios, tendo apenas resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente. 2. A segunda instância concluiu que a internação em clínica psiquiátrica decorreu de situação emergencial; existiu indicação médica para tanto; o atendimento estava previsto no art. 10 da RN n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instrumento que prevê cobertura assistencial mínima das operadoras de plano de saúde; e entendimento de que a indicação das supostas clínicas conve niadas teriam vindo desacompanhadas de documentos comprobatórios da aptidão para o tratamento necessário ao autor, ônus que cabia à seguradora, razão por que deveria arcar com a integralidade dos custos com o tratamento. Aplicação das Súmulas 5 e 7/STJ. 3. O acórdão atestou a ilicitude da conduta da operadora ao negar a cobertura dos tratamentos pleiteados necessitados pela parte demandante em um dos momentos de maior fragilidade em sua vida, atuação da recorrente qualificada como prestação de serviços de saúde de forma deficiente, fixando indenização no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Incidência do enunciado sumular n. 7 desta Corte Superior. 4. A jurisprudência desta Corte de Justiça "é no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação" (AgInt no REsp n. 2.085.848/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, D Je de 22/5/2024). 5. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a decisão desta relatoria de fls. 1.036-1.042 (e-STJ), que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial, mas, na extensão conhecida, negar-lhe provimento. O recurso especial foi nas alíneas a e c do permissivo constitucional, no qual se insurgiu contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco assim ementado (e-STJ, fls. 882-883): CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CARÁTER EMERGENCIAL. INDICAÇÃO POSTERIOR DE CLÍNICAS. APTIDÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. CUSTEIO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO FIXADA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. 1. A RN 428/17 da ANS (que institui a cobertura assistencial mínima às operadoras de saúde) prevê, em seu art. 10, a obrigatoriedade de cobertura de internação psiquiátrica, sempre que houver indicação médica. 2. Em se tratando de internação realizada em caráter emergencial, é devida a cobertura integral das despesas médico-hospitalares, em razão do disposto no art. 35 - C da Lei 9.656/98. 3. O art. 373 do CPC norteia a atividade probatória de cada parte, devendo o autor comprovar os fatos constitutivos do seu direito e o réu provar os fatos extintivos, modificativos ou impeditivos do direito do autor. No caso, a Seguradora apenas coloca à disposição do Segurado clínicas credenciadas aptas após o início do tratamento pleiteado, desacompanhada de documentos comprobatórios da aptidão para o tratamento necessário ao autor, ônus que a Seguradora cabia. 4. Obrigatório o custeio integral das despesas com o tratamento do Segurado, sob pena de desrespeito à finalidade elementar do plano de saúde e afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana, assim como ao Princípio da boa-fé contratual que deve nortear as relações de consumo, nos termos do art. 4º, III, do CDC. 5. De acordo com a tese firmada pelo STJ em sede de julgamento de recurso repetitivo (tema 1.032): "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro". 6. A Seguradora comprova a previsão contratual prevendo a exigência de participação do beneficiário na divisão das despesas decorrentes de internação psiquiátrica após o 30º dia de permanência no estabelecimento. 7. A negativa indevida de cobertura já é suficiente para dar ensejo à indenização por dano moral, não havendo necessidade de comprovação do dano suportado pelo segurado (art. 373 do CPC), pois esse é presumido. 8. Valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00, por guardar consonância com as particularidades do caso concreto e ser compatível com os parâmetros indenizatórios fixados por esta Corte em casos análogos. Incidência ainda de correção monetária pela tabela da Encoge, a partir deste julgado (Súmula 362/STJ), por se tratar de indenização por danos morais oriunda de relação contratual, e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 240 do CPC). 9. Considerando o resultado do julgamento, condenação de ambos os litigantes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios no percentual de 10% do valor total da condenação, na proporção de 70%a ser paga pelo réu em favor do autor e 30%a ser paga pelo autor em favor do réu. 10. Recurso parcialmente provido. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ, fls. 926-926). No recurso especial, a recorrente apontou, além de divergência jurisprudencial, violação dos arts. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; 186, 421 e 927 do CC; e 1.022 do CPC. Esclareceu que se opôs ao acórdão por decretar o custeio integral dos valores relativos ao tratamento, tendo como base a premissa de que não existiu indicação prévia de clínica em que o segurado poderia realizar o atendimento pleiteado. Afirmou omissões e carência de fundamentação no julgamento, embora opostos e apreciados os embargos de declaração - ocorrência de argumentos genéricos para inferir o pleito da insurgente. Suscitou a inexistência de obrigatoriedade de custeio integral da internação em clínica não credenciada à operadora de saúde e de necessidade de observância ao princípio da liberdade contratual. Destacou que não lhe foi dada oportunidade de apresentar rede credenciada para chegar à conclusão de que o custeio deve se dar de forma integral por não indicação da rede ou mesmo por embaraço da prestação jurisdicional. Ponderou que não caberia falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, haja vista a ausência de ato ilícito. Frisou que ocorreu apenas negativa de custeio fundada em discussão de cláusula contratual, o que é inviável para ocorrência da ofensa moral. Requereu o provimento do recurso especial (e-STJ, fls. 938-957). Inadmitido o recurso especial, foi proposto agravo em recurso especial, o qual foi julgado monocraticamente por esta relatoria, negando-se a pretensão (e-STJ, fls. 1.036-1.042). Questionando essa manifestação, interpõe a insurgente o agravo interno. Reforça as teses do recurso especial acima sumariadas. Argui que seu pleito não esbarra nos enunciados das Súmulas 5 e 7/STJ, tendo em vista que busca apenas a mera qualificação jurídica do quadro fático-probatório e o reconhecimento da ofensa aos dispositivos supracitados, o que é viável de ocorrer na análise de recurso especial nesta instância superior. Pugna pelo provimento do agravo interno (e- STJ, fls. 1.045-1.061).neg Contraminuta não apresentada (e-STJ, fl. 1.065). É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO-SAÚDE. CONTRATO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU CARÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO INEXISTENTES. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE JUSTIFICADO. COBERTURA INTEGRAL. SÚMULA 7/STJ. OCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. ENUNCIADO SUMULAR N. 7 DESTE SUPERIOR TRIBUNAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não há nenhuma omissão, contradição ou carência de fundamentação a ser sanada no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa ao art. 1.022 do CPC. O acórdão dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, sem tais vícios, tendo apenas resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente. 2. A segunda instância concluiu que a internação em clínica psiquiátrica decorreu de situação emergencial; existiu indicação médica para tanto; o atendimento estava previsto no art. 10 da RN n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instrumento que prevê cobertura assistencial mínima das operadoras de plano de saúde; e entendimento de que a indicação das supostas clínicas conve niadas teriam vindo desacompanhadas de documentos comprobatórios da aptidão para o tratamento necessário ao autor, ônus que cabia à seguradora, razão por que deveria arcar com a integralidade dos custos com o tratamento. Aplicação das Súmulas 5 e 7/STJ. 3. O acórdão atestou a ilicitude da conduta da operadora ao negar a cobertura dos tratamentos pleiteados necessitados pela parte demandante em um dos momentos de maior fragilidade em sua vida, atuação da recorrente qualificada como prestação de serviços de saúde de forma deficiente, fixando indenização no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Incidência do enunciado sumular n. 7 desta Corte Superior. 4. A jurisprudência desta Corte de Justiça "é no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação" (AgInt no REsp n. 2.085.848/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, D Je de 22/5/2024). 5. Agravo interno desprovido.