STJ REsp 1904866

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ assim ementado (fls. 812-813): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. AUTORA DIAGNOSTICADA COM LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA. PEDIDO DE REEMBOLSO DE VALORES DESPENDIDOS COM EXAMES E DESPESAS MÉDICAS REALIZADOS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA AUTORA. PEDIDO DE REEMBOLSO TOTAL DOS VALORES PAGOS. POSSIBILIDADE. PRÉVIO PEDIDO ADMINISTRATIVO QUE NÃO É REQUISITO PARA O REEMBOLSO ALMEJADO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS. IRRELEVÂNCIA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL QUE DEVE PRESTIGIAR A BOA-FÉ E ASSEGURAR O RESSARCIMENTO DO CONSUMIDOR AINDA QUE COM BASE NOS VALORES DE TABELA PRATICADOS PELA RÉ. PLEITO DA APELADA PARA QUE OS VALORES DE TABELA SEJAM APURADOS EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. IMPOSSIBILIDADE. FATO MODIFICATIVO DO DIREITO DO AUTOR QUE DEVE SER ALEGADO EM SEDE DE CONTESTAÇÃO E COMPROVADO DURANTE A INSTRUÇÃO DO PROCESSO DE CONHECIMENTO. REEMBOLSO QUE,EXCEPCIONALMENTE, DEVE SER FEITO DE MODO INTEGRAL VISTO QUE A RÉ NÃO COMPROVOU OS VALORES DE TABELA. RESSARCIMENTO QUE DEVE SER ACRESCIDO DE JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. EXAME DE IMUNOFENOTIPAGEM-LÍQUOR. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. DEVER DE COBERTURA DA DOENÇA JÁ RECONHECIDO JUDICIALMENTE. ROL DA ANS QUE É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA REFORMADA. REDISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. INVIABILIDADE DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELA ATUAÇÃO RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A decisão agravada negou provimento ao recurso especial do agravante nos termos da seguinte ementa (fl. 923): CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM EXAMES E HONORÁRIOS MÉDICOS. REDE NÃO CREDENCIADA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA EXCLUDENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. Aduz o agravante a não incidência da Súmula 284/STF. Sustenta inaplicabilidade das Súmulas 5 e 7/STJ. Assevera ter demonstrado a ausência de urgência que justificasse o atendimento fora da rede credenciada, logo a decisão agravada seria dissonante da jurisprudência deste STJ. Ressalta que a Segunda Seção tem entendimento fixado no sentido de que a cobertura de exames, tratamentos e medicamentos não previstos no Rol da ANS é excepcional e somente deve ser deferido quando cumpridos os requisitos elencados no julgamento dos EREsps n. 1886929 e 1889704. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada deixou de apresentar contrarrazões. É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento. Agravo interno improvido.