STJ AREsp 1245782

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CASO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. TRANSFERÊNCIA PARA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA. SÚMULA N. 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não configura julgamento extra petita o provimento jurisdicional proferido nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente como um todo. 2. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial - recusa dos familiares de beneficiário de plano de saúde à transferência para hospital da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 4. Agravo interno parcialmente provido. RELATÓRIO HAMILTON LAZZARI LEITE e SUZANA CRISPIN LEITE interpõem agravo interno contra a decisão de fls. 2.107-2.115, que conheceu do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, restabelecendo a sentença e julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial. Sustentam os agravantes que a demanda tem origem em atendimento realizado no Hospital Albert Einstein relativo a cirurgia autorizada mediante a realização de acordo entre a operadora do plano de saúde e o autor, situação que se tornou em urgência/emergência em razão de o procedimento ter sido malsucedido. Destacam que a negativa de custeio dessa internação não pode ser objeto de reexame em recurso especial. Afirmam que a operadora do plano de saúde assumiu o risco do tratamento fora da rede credenciada, não tendo sido a decisão exclusiva do autor. Aduzem que não houve a alegada ofensa ao art. 1.022 do CPC, porque o Tribunal de origem enfrentou toda a matéria posta em debate. Alegam que a decisão agravada deve ser reformada, pois o acórdão do Tribunal de origem fundamentou-se na análise de cláusulas contratuais e provas produzidas nos autos, atraindo, assim, o óbice das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Ressaltam também que houve menção aos arts. 197 da CF/88 e 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, que nem sequer foram mencionados no recurso especial, além de ter sido extrapolada a competência do STJ, tendo em vista o juízo de valor feito quanto à saúde suplementar no país. Ponderam ainda que, no decisum, entendeu-se que o autor, representado por seus familiares, delimitara o pedido e a causa de pedir, deixando nítido que optara por realizar procedimento eletivo e permanecer, até alta médica definitiva, no Hospital Albert Einstein, mas essa não foi a realidade dos fatos, pois, por anos, a operadora do plano de saúde quedou-se inerte quanto à transferência do autor para outro hospital. Relatam que, no dia 7/4/2012, o quadro clínico do autor havia se estabilizado, permitindo, assim, a transferência para outro nosocômio, o que foi informado por Suzana Crispin Leite à Unimed de Assis. Asseveram que, considerando que o estado de urgência cessou, a família aceitou a transferência para o Hospital Bandeirantes, o que não ocorreu em virtude de ausência de vaga, tanto que tal situação foi registrada pela enfermagem no prontuário médico. Acrescentam o seguinte (fl. 2.136): Ademais, não há que se falar em abuso de direito, isto porque houve clara inércia da Unimed em realizar a transferência do paciente, destaca-se que ov. acórdão proferido foi em setembro de 2014 e a Unimed Assis apenas ofereceu nova transferência do paciente em 2017, conforme se depreende da decisão do cumprimento provisório de sentença: Pontuam também que, para fundamentar a decisão agravada, aplicou-se o entendimento de que "no fato de que é necessária uma distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo os custos de forma racional e prudente e para tanto traz uma decisão isolada sobre o rol da ANS" (fl. 2138). Por fim, salientam que o julgado indicado para amparar a decisão quanto ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 não se coaduna com o caso em análise, pois, apesar de terem escolhido os profissionais e nosocômio, houve expressa concordância e anuência da Unimed Assis. Requerem seja reconsiderada a decisão agravada ou seja o agravo interno julgado pelo colegiado. A parte agravada apresentou impugnação às fls. 2.153-2.167, em que pleiteia a manutenção da decisão ou, subsidiariamente, o reembolso de acordo com a tabela da Unimed. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CASO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. TRANSFERÊNCIA PARA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA. SÚMULA N. 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não configura julgamento extra petita o provimento jurisdicional proferido nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente como um todo. 2. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial - recusa dos familiares de beneficiário de plano de saúde à transferência para hospital da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 4. Agravo interno parcialmente provido.