STJ REsp 2057803

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AFRONTA AO ART 1.022, II, DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 284/STF. TRATAMENTOS PRESCRITOS: TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E MUSICOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULA N. 83. PSICOPEDAGOGIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. 1. Na alegação de ofensa ao art. 1.022 do NCPC, cabe à parte explicitar os pontos omissos do acórdão relacionados à aplicação da lei, para que se possa avaliar se a questão jurídica ou os fatos a ela relacionados seriam relevantes ao julgamento da causa. A inobservância da norma atrai a incidência da Súmula n. 284 do STF, por analogia ("É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia"). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de considerar "abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022). 3. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 4."Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo" (Súmula n. 211/STJ). Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 1.194): Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente diagnosticado com transtorno de espectro autista, com terapêutica recomendada de reabilitação multidisciplinar por meio de método ABA e integração sensorial. Recusa manifestada pela operadora de saúde. Sentença de procedência parcial dos pedidos iniciais. Inconformismo da parte autora. Provimento parcial. Sentença reformada. 1. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Havendo a cobertura contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à essencialidade da forma de administração de terapêutica prescrita pelo médico, fica acolhido o pedido cominatório, na integralidade das terapias recomendadas, para permitir que o procedimento terapêutico seja realizado consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa declarada abusiva, confirmado o acolhimento do pedido cominatório. 2. Alegação recursal de que a operadora do plano de saúde não demonstrou a disponibilidade técnica da rede credenciada, quanto à metodologia ABA nas terapias para o controle da patologia de transtorno de espectro autista e de que deve ser autorizada, livremente, acesso à rede externa à credenciada, com reembolso integral. Acolhimento. Inteligência do artigo 20, § 1º, CDC. Hipótese em que se afasta dever de reembolso de acordo com limitações contratuais, devendo ser viabilizado custeio integral pela parte ré. 3. Recurso da parte autora provido em parte. A decisão agravada conheceu em parte do recurso e, nessa extensão, negou-lhe provimento nos seguintes termos (fls. 2.059-2.061): Inicialmente, verifica-se que, quanto à alegada ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, a parte não especificou a suposta omissão do acórdão, mas apenas alegou genericamente a negativa de prestação. Assim, é inviável o conhecimento do recurso especial nesse ponto, ante o óbice da Súmula 284/STF. .. Quanto ao mérito, a controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento (o que abrange o TEA). Sobre esse ponto da autonomia do terapeuta assistente, merece transcrição o seguinte trecho do Parecer Técnico ANS n. 39/2021: .. Nessa esteira, a ANS editou recentemente a RN ANS n. 539/2022 determinando que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. .. Mais recentemente, ainda no âmbito regulatório, foi editada a RN ANS n. 541/2022, que revogou as diretrizes de utilização - DUT da cobertura de sessões de terapia com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, excluindo, portanto, a limitação de número de sessões anteriormente vigente. .. Bem se vê, portanto, que a cobertura de terapia multidisciplinar encontra amparo nas normas regulatórias. Essas novidades regulatórias confirmam o acerto da conclusão a que havia chegado a Terceira Turma desta Corte superior, pela obrigatoriedade de cobertura da terapia multidisciplinar, embora com fundamento no caráter exemplificativo do Rol da ANS. .. É certo que esse entendimento pelo caráter exemplificativo foi descontinuado em virtude da fixação da tese do rol taxativo pela Segunda Seção desta corte superior. De todo modo, a hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade, naquele próprio precedente. .. Pouco tempo depois da publicação do acórdão desse precedente, sobreveio uma alteração legislativa que, essencialmente, teve o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com temperamentos. Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos: .. Por qualquer ângulo que se aprecie a controvérsia (regulatório, jurisprudencial ou legislativo), a conclusão não é outra senão pela obrigatoriedade de cobertura, sem limitação do número de sessões das terapias pleiteadas. Acrescente-se que, recentemente, a Segunda Seção desta corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Ante o exposto, conheço em parte do recurso e, nessa extensão, nego-lhe provimento. Aduz o agravante que (fls. 2.077): .. quanto ao tratamento pleiteado e deferido a parte autora de musicoterapia, além de não estar inserido no Rol da ANS, também não preenche os requisitos necessários para sua excepcional cobertura, pois, sequer possui eficácia comprovada. Sustenta, ainda, que (fls. 2.077-2.079): .. o plano da agravada não possui cobertura para o serviço pleiteado de psicopedagogia, não constando tal procedimento no Rol da ANS, tratando-se de exclusão contratual e modalidade totalmente estranha ao contrato de saúde pactuado entre as partes, uma vez que possui caráter educacional. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se, apresentou contrarrazões (fls. 2.086- 2.133). É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AFRONTA AO ART 1.022, II, DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 284/STF. TRATAMENTOS PRESCRITOS: TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E MUSICOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULA N. 83. PSICOPEDAGOGIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. 1. Na alegação de ofensa ao art. 1.022 do NCPC, cabe à parte explicitar os pontos omissos do acórdão relacionados à aplicação da lei, para que se possa avaliar se a questão jurídica ou os fatos a ela relacionados seriam relevantes ao julgamento da causa. A inobservância da norma atrai a incidência da Súmula n. 284 do STF, por analogia ("É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia"). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de considerar "abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022). 3. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 4."Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo" (Súmula n. 211/STJ). Agravo interno improvido.