STJ REsp 2054292

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS PARA O TRATAMENTO. 1. Discute-se nos autos a obrigação da operadora de plano de saúde em custear terapias indicadas pelo médico para o tratamento de paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt no AREsp n. 1.395.910/BA, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/9/2019, DJe de 30/9/2019). 3. Cabe às instâncias ordinárias, competentes para a análise das circunstâncias fáticas da causa, determinar se o tratamento postulado pela demandante tem ou não cobertura pelo plano contratado. E, assim, determinar a possibilidade de reembolso nos limites contratuais. 4. Quanto à cobertura de musicoterapia, a matéria foi enfrentada recentemente por esta Turma, tendo-se firmado entendimento pela obrigatoriedade de cobertura e pelo reembolso integral, na hipótese de ausência de profissional habilitado na rede credenciada. 5. "A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista" (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) Agravo interno provido parcialmente para determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que o Tribunal determine, mediante análise dos documentos dos autos, o reembolso devido, dentro dos limites contratuais. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL assim ementado (fls. 654-655): APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS PARA O TRATAMENTO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. TRATAMENTO A SER REALIZADO PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. TERAPIAS/MÉTODOS DE TRATAMENTO ESPECÍFICOS NÃO ELENCADOS NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. RESOLUÇÕES 465/2021 E 469/2021. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula cobertura das terapias indicadas pelo médico para o tratamento do autismo, julgada improcedente na origem. 2. Ao atender o comando do art. 197 da Carta Constitucional a Lei n. 9656/98, disciplinou os planos e seguros privados de assistência à saúde, como forma de complementar o Sistema Público Saúde (SUS). Com esse propósito foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), via Lei n. 9961/00, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Compete a ANS (art.4º), dentre outras diretrizes, elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirá referência básica de assistência (inc. III), com o escopo de garantir um plano de saúde e assistência mínimo de caráter privado, atento às evoluções tecnológicas, sem prejuízo da faculdade da contratação de cobertura mais extensa. 3. Nos termos da Súmula n. 608/STJ, adequada à dicção do art. 35-G da Lei n. 9656/98, ficou expresso que o Código do Consumidor (CDC) tem aplicação subsidiária aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de saúde. 4. Imprescindível considerar que afora a instituição do Plano-Referência de Assistência à Saúde, forte no art.10 da Lei n. 9656/98, que garante o mínimo assistencial de caráter negocial privado, há, igualmente, a faculdade de o consumidor contratar plano de assistência à saúde de natureza superior e com maior cobertura, consoante faculta o art.12 do mesmo Diploma Legal. Ambos são regulados pela ANS, a diferença é o valor da contraprestação, o que infirma concluir que é inexorável considerar a natureza da negociação e a espécie de plano assistencial privado em litígio. 5. O Plano de Referência estabelece exceções (art.10, incs. I a X, Lei n. 9656/98), ou seja, hipóteses de não-cobertura, ressalvando-se a contratação facultativa complementar (art.12) e admissão por regulação da ANS (art.10,§1º), que poderá inclusive abranger transplantes e procedimentos de alta complexidade(art.10, §4º). Como consectário, não há como fugir do caráter limitador e taxativo do rol atualizado da ANS, agência reguladora, veiculado via Resoluções, sob pena de colocar em risco a saúde financeira e existencial dos próprios Planos Privados de Saúde. 6. No caso em comento, da documentação acostada pela parte autora (evento 2-OUT3), vislumbra-se que o menor foi diagnosticado com TEA - Transtorno do Espectro Autista - CID 10 F84.0, sendo necessário tratamento multidisciplinar continuado, por tempo indeterminado, já que essenciais ao seu desenvolvimento. Afirmou ter sido prescrito por neuropediatra terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia, psicoterapia, psicopedagogia e neurologia infantil, todos a serem realizados por métodos e profissionais específico sob o risco de deteriorar sua evolução. 7. As operadoras de planos privados de assistência à saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei nº 9.656/1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto dentro dos prazos máximos de atendimento previstos na RN nº 259/2011. 8. Dessa forma, considerando que o plano de saúde do qual o autor é beneficiário prevê tratamento multidisciplinar pelo método convencional, consistente em sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, para o Transtorno do Espectro Autista, de acordo com o estabelecido pela agência reguladora é esse tratamento que está obrigado a fornecer, dentro, portanto, dos limites normativos da ANS (RN 465/2021). 9. Considerando que o objeto do contrato se limita ao rol de eventos e procedimentos definido pela ANS, assim como a expressa orientação do STJ, por meio da técnica de superação de precedentes, no sentido de que o rol da ANS não constitui mera referência, torna-se clara a necessidade do reconhecimento de que o plano de saúde não está obrigado a fornecer tratamento não incluído na atual Resolução 465/21 da ANS, ressaltada a possibilidade de estabelecimento contratual de outras coberturas pela operadora, além das previstas no Rol da ANS, porquanto constitui plano básico ou referência. APELAÇÃO DESPROVIDA. A decisão agravada conheceu em parte do recurso especial e deu-lhe provimento para reconhecer o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento ao recorrente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (fls. 806-820 e 836-839). Alega o agravante, nas razões do agravo interno, que se faz necessária a cassação do acórdão de apelação para que seja determinado pela instância competente expressamente se o cumprimento deverá ser por rede credenciada ou mediante reembolso integral. Aduz que, "considerando que houve sentença de improcedência, inclusive mantida por acórdão, em momento algum houve apreciação pelas instâncias ordinárias sobre a situação fática de existência de rede credenciada para atendimento do segurado." (fl. 848). Assim, requer a cassação do acórdão a fim de que "o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul decida, com base nas provas produzidas durante a fase instrutória, se a seguradora disponibilizou rede credenciada e o cumprimento deverá ser em rede ou mediante reembolso integral, ou se não houve disponibilização de rede credenciada para justificar o cumprimento da obrigação imposta via reembolso integral, nos termos do art. 12, IV, da Lei 9.656/98" (fl. 849). Ressalta que eventual condenação ao reembolso das despesas deve observar os limites contratuais do reembolso, considerando a realização das terapias de maneira particular por livre opção do beneficiário. Afirma, ainda, que os procedimentos realizados de maneira particular serão reembolsados parcialmente pela seguradora nos limites previstos em contrato. Acrescenta que a legislação que regulamenta os planos e contratos de saúde, em especial a Lei n. 9.656/98, não obriga as seguradoras a cobrirem procedimentos e tratamentos que não estejam no Rol da ANS, de acordo com as diretrizes de utilização pré-estabelecidas, e que a decisão agravada desconsiderou que o autor também postula musicoterapia, que não possui eficácia comprovada mesmo nos termos da Lei n.14.454/2022. Assim, requer-se o provimento do agravo interno para que seja observado o que dispõe o art. 12 da Lei n. 9.656/98 e a ausência de cobertura obrigatória para musicoterapia, considerando a ausência de eficácia comprovada. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se, silenciou. É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS PARA O TRATAMENTO. 1. Discute-se nos autos a obrigação da operadora de plano de saúde em custear terapias indicadas pelo médico para o tratamento de paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt no AREsp n. 1.395.910/BA, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/9/2019, DJe de 30/9/2019). 3. Cabe às instâncias ordinárias, competentes para a análise das circunstâncias fáticas da causa, determinar se o tratamento postulado pela demandante tem ou não cobertura pelo plano contratado. E, assim, determinar a possibilidade de reembolso nos limites contratuais. 4. Quanto à cobertura de musicoterapia, a matéria foi enfrentada recentemente por esta Turma, tendo-se firmado entendimento pela obrigatoriedade de cobertura e pelo reembolso integral, na hipótese de ausência de profissional habilitado na rede credenciada. 5. "A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista" (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) Agravo interno provido parcialmente para determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que o Tribunal determine, mediante análise dos documentos dos autos, o reembolso devido, dentro dos limites contratuais.