STJ REsp 1956353

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE INDICADA PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DE VIDA. 1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia posicional não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertur a de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pela parte recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 4. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO nos termos da seguinte ementa (fl. 621): PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Negativa de cobertura para colocação de órtese craniana, sendo segurado menor de idade, portador de braquicefalia posicional. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de custeio da órtese que não encontra respaldo legal. Operadora que não pode se negar à cobertura de procedimentos indicados pelo médico da parte autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Ré que não demonstrou que o tratamento é desnecessário ou que não pode realizá-lo. Tampouco sugeriu procedimento alternativo que garantisse equivalente resultado, sinalizado no relatório médico. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 653-658). A decisão agravada negou provimento ao recurso especial da agravante (fls. 713-717). Alega a agravante que a lei permite que o Plano de Saúde negue o custeio de órtese e prótese não ligado a ato cirúrgico e que, mesmo com o rol sendo taxativo mitigado, há algumas exigências que não foram cumpridas para que fosse deferido o pleito do recorrido. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A parte agravada, instada a manifestar-se, apresentou impugnação às fls. 740-744. É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE INDICADA PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DE VIDA. 1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia posicional não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertur a de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pela parte recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 4. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. Agravo interno improvido.