STJ EREsp 2021588

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. POSSIBILIDADE DE COBERTURA. PRECECENTES. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. DECISÃO MANTIDA. 1. Controvérsia acerca da obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para correção de plagiocefalia posicional infantil. 2. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 3. Ausência de enfrentamento, pelo Tribunal de origem, da questão fática referente à aptidão da prótese para substituir o procedimento cirúrgico, tornando-se necessário o retorno dos autos para novo julgamento. 4. Agravo interno a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno (e-STJ fls. 407/413) interposto contra decisão desta relatoria que, em juízo de reconsideração, deu parcial provimento ao recurso especial (e-STJ fls. 399/402). Em suas razões, a agravante alega que: (i) Não há menção nos autos de necessidade de procedimento cirúrgico ou que a órtese adquirida pelo agravado considere-se substitutiva de cirurgia, pois existem diversos tratamento cobertos pela agravante para o tratamento da doença que acomete o agravado (fl. 408), (ii) Em momento algum foi pedido pelo agravado, a nulidade da cláusula contratual que prevê, baseada em Lei Federal, a exclusão de órtese não ligada a ato cirúrgico, devendo prevalecer os termos contratados (fl. 408), e (iii) A prótese da parte recorrida não está ligada a um procedimento cirúrgico" (fl. 411). Ao final, pede a reconsideração da decisão monocrática ou a apreciação do agravo pelo Colegiado. A parte agravada apresentou impugnação (e-STJ fls. 417/420). O Ministério Público Federal opinou pelo não provimento do agravo interno, em parecer assim ementado (e-STJ fl. 427): - Agravo interno contra decisão monocrática que conheceu e deu parcial provimento ao recurso especial interposto pelo Agravado, para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que a questão controversa (cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana para correção de plagiocefalia posicional infantil em substituição a procedimento cirúrgico) seja novamente examinada, à luz dos parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ. - Conquanto correta a alegação de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas ao custeio/reembolso de órteses ou próteses não ligadas ao ato cirúrgico, na espécie, entretanto, a r. decisão agravada ressalta situação peculiar que reclama solução distinta, qual seja, o fato de que essa Corte Superior tem decidido pela cobertura obrigatória de órtese craniana ("capacete") para correção de plagiocefalia posicional infantal, quando utilizada em substituição a procedimento cirúrgico. - Parecer pelo conhecimento e não provimento do presente agravo interno. É o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. POSSIBILIDADE DE COBERTURA. PRECECENTES. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. DECISÃO MANTIDA. 1. Controvérsia acerca da obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para correção de plagiocefalia posicional infantil. 2. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 3. Ausência de enfrentamento, pelo Tribunal de origem, da questão fática referente à aptidão da prótese para substituir o procedimento cirúrgico, tornando-se necessário o retorno dos autos para novo julgamento. 4. Agravo interno a que se nega provimento.