STJ REsp 1980127

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE MAMAS. GIGANTOPLASTIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. 1. No caso, a controvérsia dos autos gira em torno da obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir procedimento de mamoplastia redutora não estética prescrita pelo médico assistente à paciente beneficiária. 2. Alterar a conclusão adotada pela Corte de origem com base nos laudos juntados aos autos que comprovam ser o procedimento de mamoplastia em questão necessário para a saúde da autora e que não tinha finalidade meramente estética, demandaria reexame de provas, providência inviável no âmbito desta Corte Superior, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA. contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 229): Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Mamoplastia redutora. Danos morais. Sentença de procedência. 1. Ré alega ausência de cobertura contratual. Improcedência. Relação de consumo. Cláusula limitativa deve ser interpretada a favor do consumidor. Cirurgia indicada para reverter danos na coluna. Procedimento tem natureza reparadora. Aplicação da Súmula 102 desta Corte de Justiça. Interpretação dos arts. 10,§4º e 35-F, da Lei 9656/98. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça. 2. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Lista de procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o consumidor. 3. As limitações contratuais (art. 757, CC) não podem impedir tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante, sob pena de frustrar a finalidade do contrato. 4. Reembolso deve ser integral, visto que a autora não se valeu de profissional particular por livre escolha. Notas fiscais são documentos idôneos e suficientes para comprovação dos valores dispendidos com a cirurgia. Nada consta em sentido contrário. 5. Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Indenização mantida. Apelação não provida. A decisão agravada negou provimento ao recurso especial do agravante por entender que as instâncias ordinárias consignaram que os laudos juntados aos autos comprovam que o procedimento em questão não tinha finalidade meramente estética, de forma que era imprescindível a mamoplastia para o restabelecimento da saúde da parte recorrida. Em suas razões, o agravante insiste na tese de violação ao art. 1.022 do CPC, eis que: "ao decidir a Apelação, a colenda Turma julgadora simplesmente ignorou a existência de dispositivos legais - os artigos 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98 - que autoriza as operadoras a excluir a cobertura de procedimentos médicos não previstos no chamado Rolda ANS - e 12, inciso VI da mesma legislação, que prevê o limite de reembolso em caso de utilização de prestadores não credenciados." (fl. 381). Aduz que "Ao contrário do quanto entendido na r. decisão agravada, o enfrentamento das questões debatidas no Recurso Especial não exige a análise ou reexame do contexto fático-probatório dos autos. A matéria do recurso, outrossim, é exclusivamente de direito." (fl.382) Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se, impugnou o recurso às fls. 389-391. É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE MAMAS. GIGANTOPLASTIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. 1. No caso, a controvérsia dos autos gira em torno da obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir procedimento de mamoplastia redutora não estética prescrita pelo médico assistente à paciente beneficiária. 2. Alterar a conclusão adotada pela Corte de origem com base nos laudos juntados aos autos que comprovam ser o procedimento de mamoplastia em questão necessário para a saúde da autora e que não tinha finalidade meramente estética, demandaria reexame de provas, providência inviável no âmbito desta Corte Superior, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido.