STJ EREsp 1946267

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Uma vez coberta a doença, o plano de saúde tem o dever de custear medicamentos e/ou tratamentos indicados pelo médico assistente do segurado para a moléstia que o acomete, especialmente em se tratando de procedimentos para combate ao câncer, para o qual se tem apenas uma diretriz, independentemente da natureza exemplificativa ou taxativa do rol da ANS. 2 . Infirmar as conclusões do tribunal estadual demandam a análise de cláusulas contratuais, assim com o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que esbarra nos óbices das súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED SÃO CARLOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 270): Ação cominatória visando à cobertura de tratamento médico - Radioterapia com modulação de intensidade de feixe/IMRT - Recidiva bioquímica de tumor de próstata - Plano de saúde - Negativa de cobertura e custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde do paciente - Abusividade - Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Arts. 47 e 51, IV, do Código do Consumidor - Recurso não provido. A decisão agravada não conheceu do recurso especial do agravante, nos seguintes termos (fls. 562-564): Inicialmente, cumpre destacar que, nos termos da jurisprudência desta Corte, o "contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 18/12/2017). .. Portanto, não se admite que o plano de saúde se recuse a custear o tratamento por meio da técnica escolhida pelo médico (radioterapia IGRT) como mais benéfica para o quadro do paciente, ao argumento de que esta técnica não está prevista no rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS, porquanto a cobertura seria limitada para tumores de cabeça e pescoço, ficando o paciente descoberto. Ademais, nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante na análise do dever de cobertura de procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023). No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. .. Por tais razões, estando o entendimento da Corte de origem alinhado à jurisprudência do STJ, o não conhecimento do recurso é medida que se impõe, por força do teor da Súmula n. 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida". Aduz o agravante que (fl. 593): .. a r. Decisão Monocrática, simplesmente, ignorou a aplicação à espécie do mencionado precedente sedimentado pela 2ª Seção desta C. Corte, que pacificou a divergência de entendimento da 3ª e 4ª Turmas reconhecendo o caráter taxativo do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, nos termos suscitados, situação esta que, inclusive, é suficiente para infirmar, por completo, o fundamento invocado pela r. Decisão Monocrática relativo à existência de óbice ao presente Recurso em virtude da inteligência da Súmula 83 desta C. Corte. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. Contraminuta às fls. 606-608. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Uma vez coberta a doença, o plano de saúde tem o dever de custear medicamentos e/ou tratamentos indicados pelo médico assistente do segurado para a moléstia que o acomete, especialmente em se tratando de procedimentos para combate ao câncer, para o qual se tem apenas uma diretriz, independentemente da natureza exemplificativa ou taxativa do rol da ANS. 2 . Infirmar as conclusões do tribunal estadual demandam a análise de cláusulas contratuais, assim com o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que esbarra nos óbices das súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido.