STJ REsp 2052813

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM PAGLIOCEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DE VIDA. 1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 4. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO nos termos da seguinte ementa (fl. 610): Plano de saúde (AMIL). A sentença concedeu o reembolso do que foi pago para aquisição de órtese (capacete) indicado para dar assimetria craniana a criança com pagliocefalia posicional. Alternativa satisfatória que substitui intervenção cirúrgica. Direito de cobertura assegurado por inúmeros precedentes do STJ, uma posição uniforme que revela jurisprudência do tipo normativa (AgInt no AResp. 1699300 SP, AgInt no Resp. 1887019 DF; AgInt no AResp. 1577124 SP; AgInt no AResp. 1527593 DF(AMIL) e AgInt no AResp. 1432893 SP (outro da AMIL). Não provimento. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 632-634). A decisão agravada negou provimento ao recurso especial da agravante (fls. 713-717). Alega a agravante que a lei permite que o Plano de Saúde negue o custeio de órtese e prótese não ligado a ato cirúrgico e que, mesmo com o rol sendo taxativo mitigado, há algumas exigências que não foram cumpridas para que fosse deferido o pleito do recorrido. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A parte agravada, instada a manifestar-se, apresentou impugnação às fls. 740-744. É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM PAGLIOCEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DE VIDA. 1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 4. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. Agravo interno improvido.