STJ REsp 2264684

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA DE NÍVEL 3 . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a autorização concedida pela ANVISA para a importação de medicamento destinado a uso próprio do paciente, mediante prescrição médica, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe análise da Agência Reguladora quanto à segurança e à eficácia, afastando a tipicidade das condutas previstas na legislação sanitária. Tal autorização, conquanto não substitua o devido registro, justifica a realização de distinguishing em relação ao Tema 990/STJ. 2. A jurisprudência consolidada desta Corte Superior, contudo, estabelece que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. 3. Na espécie, o medicamento à base de canabidiol destina-se ao uso domiciliar, devendo ser autoadministrado pelo beneficiário em sua residência, não se enquadrando, ainda, na categoria de medicamento antineoplásico. Outrossim, não exige a intervenção de profissional de saúde habilitado e não integra o rol de cobertura obrigatória previsto na Resolução Normativa ANS 465/2021, relativamente ao tratamento da doença da parte autora . 4. A colenda Q uarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 2.224.539/SP (Relator para acórdão o Ministro RAUL ARAÚJO), concluiu que, sendo o medicamento de uso domiciliar e não se enquadrando em nenhuma das exceções previstas na legislação, não se configura abusiva a recusa da operadora em custear sua cobertura, razão pela qual não há obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde. 5. Recurso especial provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado: Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória objetivando o autor, portador de "transtorno do espectro autista nível 3", compelir a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento à base de canabidiol prescrito por seu médico assistente. Recusa sob a alegação de que o medicamento em questão não seria de cobertura obrigatória e não estaria contemplado no rol da ANS, notadamente por não ser registrado na ANVISA. Lei 14.414 de 2022 que estabelece que é exemplificativo o rol de procedimentos da ANS e para que haja cobertura de procedimentos não previstos no referido rol, necessária a comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais. Indicação para utilização do medicamento em razão da maior efetividade deste com relação aos outros medicamentos utilizados pelo paciente, o que, todavia, não foi afastado pelo réu, ônus que lhe competia, por força do art. 373, inciso II, do CPC. Produto Canabidiol Prati-Donaduzzi que já possui registro na Anvisa, conforme RDC 327/2019, sendo, pois, inaplicável a tese repetitiva nº 990 do STJ. Entendimento da jurisprudência de que a exclusão de cobertura do fármaco indicado pelo médico assistente, tão somente em virtude de se destinar a uso domiciliar, vai de encontro à própria essência do contrato celebrado entre as partes, revelando-se abusiva. Súmulas 338 e 340 do TJRJ. Precedente do STJ. Falha da prestação do serviço. Dano moral configurado. Verba indenizatória ora fixada em R$ 10.000,00. Precedentes do TJRJ. Reforma da sentença. RECURSOS PROVIDOS. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ, fls. 450/452). Nas razões do recurso especial, a parte ora agravante alega violação aos seguintes artigos, com as respectivas teses: (i) art. 489, § 1º, IV, do CPC/2015, pois teria havido decisão não fundamentada por deixar de seguir precedentes e súmulas invocados, sem demonstrar distinção ou superação, configurando negativa de prestação jurisdicional adequada. (ii) art. 10, VI e § 4º, da Lei 9.656/1998, c/c o art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, pois é lícita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar e a limitação de cobertura ao rol da ANS, de modo que a condenação imporia cobertura extra, sem observância das normas setoriais e do equilíbrio técnico-atuarial. (iii) art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998 (interpretação sistemática com o art. 10, VI), pois a obrigatoriedade excepcional de cobertura fora do rol não alcança medicamentos de uso domiciliar, ainda que presentes os requisitos do § 13, o que foi desconsiderado pelo acórdão. (iv) art. 10, I e IX, da Lei 9.656/1998, pois o tratamento com canabidiol é experimental e, por isso, excluído da cobertura legal e contratual, não podendo ser imposto à operadora. (v) art. 6º do Decreto-Lei 4.657/1942 (Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro), pois deveria ter sido considerada a segurança jurídica e as consequências práticas da decisão, inclusive o desequilíbrio atuarial, situação ignorada ao se impor cobertura não obrigatória. O referido recurso foi admitido na origem. Os autos ascenderam a esta Corte Superior para julgamento. É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA DE NÍVEL 3 . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a autorização concedida pela ANVISA para a importação de medicamento destinado a uso próprio do paciente, mediante prescrição médica, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe análise da Agência Reguladora quanto à segurança e à eficácia, afastando a tipicidade das condutas previstas na legislação sanitária. Tal autorização, conquanto não substitua o devido registro, justifica a realização de distinguishing em relação ao Tema 990/STJ. 2. A jurisprudência consolidada desta Corte Superior, contudo, estabelece que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. 3. Na espécie, o medicamento à base de canabidiol destina-se ao uso domiciliar, devendo ser autoadministrado pelo beneficiário em sua residência, não se enquadrando, ainda, na categoria de medicamento antineoplásico. Outrossim, não exige a intervenção de profissional de saúde habilitado e não integra o rol de cobertura obrigatória previsto na Resolução Normativa ANS 465/2021, relativamente ao tratamento da doença da parte autora . 4. A colenda Q uarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 2.224.539/SP (Relator para acórdão o Ministro RAUL ARAÚJO), concluiu que, sendo o medicamento de uso domiciliar e não se enquadrando em nenhuma das exceções previstas na legislação, não se configura abusiva a recusa da operadora em custear sua cobertura, razão pela qual não há obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde. 5. Recurso especial provido.