STJ AREsp 2137983

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão. Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5. A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão monocrática que não conheceu do recurso especial em razão do óbice da Súmula n. 284/STF e por ausência do devido cotejo analítico (fls. 813-815). Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS assim ementado (fls. 504-505): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS E PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para "troca valvar por via percutânea - TAVI". 2. No caso, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a promoção de sua saúde. 3. Situação em que há previsão expressa das providências necessárias no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios constantes na Resolução nº 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com previsão genérica de cobertura no instrumento negocial, razão pela qual deve ser considerada injustificada a negativa de cobertura por parte da operadora de planos de saúde. 4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera extrapatrimonial da parte, razão pela qual é devida a pretendida compensação pelos danos morais suportados. 5. Apelação interposta pela autora conhecida e parcialmente provida. Recurso manejado pela ré desprovido. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 607-608). Aduz a agravante inaplicabilidade da Súmula n. 284/STF, porquanto teria sustentado nas razões do recurso especial que desconsiderar a taxatividade do rol da ANS violaria os arts. 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, que permite ao setor de saúde suplementar a limitação da cobertura dos planos. Sustenta que demonstrou minuciosamente a divergência jurisprudencial, apresentando, nas razões do especial, decisões que guardam similitude fática, uma vez que os casos versam acerca de condenações por dano moral por suposto descumprimento contratual cometido pela operadora do plano de saúde ao negar procedimento não previsto no contrato firmado com o beneficiário. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se o presente agravo à apreciação da Turma. A agravada apresentou contrarrazões (fls. 827-837). É, no essencial, o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão. Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5. A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado. Agravo interno improvido.