STJ REsp 2044182

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos "casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1º/9/2021). 2. O "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO J. S. H., representado por R. A. H., interpõe agravo interno contra a decisão de fls. 1.525-1.537, que deu parcial provimento ao recurso especial para determinar que o reembolso/custeio dos honorários pagos pelo tratamento pelo método DENVER com profissionais e clínica não credenciados seja limitado ao preço da tabela praticada no mercado. Nas razões deste recurso, a agravante defende que esta Corte não poderia ter alterado o entendimento adotado na origem em relação a forma do reembolso, tendo em vista o óbice das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Defende também que o reembolso do tratamento multidisciplinar deve ser realizado de forma integral, visto que não conseguiu realizar o tratamento em clínica credenciada por ausência de profissionais qualificados ou por limitação das sessões terapêuticas. Ressalta que "a impossibilidade de prestação de serviços de forma direta ou em clínicas referenciadas por parte do convênio Agravado, equivale a negativa de prestação de serviços, autorizando que o Agravante busque tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada conforme prescrito pelo médico assistente devendo seguir o dispositivo de sentença com o devido reembolso integral dos valores gastos no local aonde já vem realizando os tratamentos devido ao vínculo terapêutico criado com os profissionais" (fl. 1.551). Requer, assim, seja reconsiderada a decisão agravada ou seja o agravo julgado pelo colegiado para desprovimento do recurso especial. A parte agravada apresentou impugnação às fls. 1.570-1.578. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos "casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1º/9/2021). 2. O "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Agravo interno desprovido.