STJ AREsp 2588052

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. Agravo interno não provido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE S/E LTDA. contra a decisão que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial (e-STJ fls. 1.262/1.267). Nas presentes razões (e-STJ fls. 1.271/1.283), a parte agravante argumenta que "Diferentemente do que a Recorrida tenta fazer crer, não há nos autos qualquer comprovação de negativa para realização das terapias. Isso porque, de fato, não houve qualquer recusa da Operadora em fornecer o tratamento pretendido pela paciente, conforme condessado na exordial, a parte recorrida realizou diversas sessões de tratamento multidisciplinar em clínica credenciada a Recorrida. (..) Sendo assim, nesse caso também, além de não haver cobertura obrigatória para cobertura do tratamento, não há evidências científicas de real melhora com a utilização do método acima, razão pela qual esta Operadora não pode ser obrigada a custear tratamento, quando possui profissional que, além de apto, está disponível em favor do beneficiário. Além disso, em julgamento do dia 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. (..) Ademais, uma vez que a cobertura contratual é limitada aos procedimentos e eventos em saúde elencados na Lei nº 9.656/98 e nas Resoluções Normativas da ANS, e que tanto a Lei nº 9.656/98 quanto o contrato excluem de forma expressa a cobertura de tratamentos experimentais, não há como se obrigar a Operadora a incluir no contrato todos aqueles não reconhecidos pelos órgãos competentes e não constantes das referidas normativas, e a dar cobertura àquela cuja exclusão é autorizada". É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. Agravo interno não provido.