STJ AREsp 1207225

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CASO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE CUSTEIO. LIMITE DO CONTRATO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese referente à urgência do procedimento e à nulidade de cláusula contratual defendida no recurso especial reclama a análise do contrato e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 3. Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde em decorrência de dúvida razoável na interpretação do contrato. 4. Agravo interno parcialmente provido. RELATÓRIO UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpõe agravo interno contra a decisão de fls. 467-475, que conheceu do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. Alega a agravante que não pretende rediscutir a previsão de cláusula contratual, mas sim a violação dos dispositivos de lei indicados. Aduz que o acórdão impugnado concluiu que o recorrido, mesmo optando no contrato pela não inclusão de atendimento em hospitais fora do Estado do Pará, tinha o direito de ser atendido em hospital de sua preferência, não credenciado ao plano. Sustenta que foi possibilitado à parte o pagamento de módulo que inclui hospitais de tabela própria. Defende a violação dos arts. 4º, III, e 16, VI, do CDC, pois o Tribunal a quo decidiu que o beneficiário não pode sofrer limitação de atendimento. Argumenta não ser hipótese de incidência da Súmula n. 83 do STJ, pois os casos mencionados indicaram situações diversas das dos autos e não houve a comprovação da urgência em questão. Pontua que cumpriu o dever de informação, de modo que não pode ser condenada com base no entendimento de que o autor tem direito à vida. Assevera que é exorbitante o valor da condenação a título de danos morais e que é possível o contrato de adesão com cláusula expressa de limitação, nos termos do art. 54, § 4º, do CDC, o que configura razão suficiente para exclusão ou diminuição do valor arbitrado. Requer o provimento do agravo interno. A parte agravada não apresentou impugnação (fl. 493). É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CASO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE CUSTEIO. LIMITE DO CONTRATO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese referente à urgência do procedimento e à nulidade de cláusula contratual defendida no recurso especial reclama a análise do contrato e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 3. Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde em decorrência de dúvida razoável na interpretação do contrato. 4. Agravo interno parcialmente provido.