STJ REsp 1904583

AGRAVO INTERNO. EMBARGOS DE DECLARÇAÃO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CDC. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO. TRATAMENTO PREVISTO NO REGULAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VIOLAÇÃO AOS ARTS 485 E 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. 1. A circunstância de o CDC não se aplicar às entidades de autogestão (hipótese dos autos). não afasta a conclusão de ser abusiva a negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, em razão de o tratamento quimioterápico ocular ter passado a ser acolhido no regulamento da Faceb, que, de outra parte, não prevê qualquer empecilho ao ressarcimento pretendido pela autora, conforme delineado pela instância de origem a partir das provas dos autos e da interpretação das cláusulas do contrato celebrado entre as partes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7 do STJ). 3. Demonstrado que a recusada operadora em fornecer o procedimento ou tratamento médico não decorreu da interpretação de cláusula de contrato não adaptado à Lei 9.965/1998 (mero descumprimento contratual), mas de negativa de tratamento de urgência, configura-se a prática abusiva da operadora e o consequente dever de indenizar os danos morais suportados pela usuária do plano de saúde. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto pela Fundação de Previdência dos Empregados da CEB - Faceb contra decisão mediante a qual neguei provimento ao recurso especial, por considerar incidentes as Súmulas 5, 7 e 83 do STJ. Afirma a agravante que não incide no caso os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, argumentando que o tema em discussão nos autos é exclusivamente de direito, ressaltando que "as matérias discutidas neste recurso não implicam a reapreciação de provas ou análise da matéria fática, mas apenas e tão somente a qualificação jurídica a elas dada pelo Tribunal a quo". Acrescenta que ficou "demonstrado cabalmente nos termos do Acórdão do TJDFT que o contrato vigente à época da negativa não possui cobertura para os procedimentos pleiteados pela parte autora/agravada, ou seja, não há que se falar em indenização por danos morais e para tanto não há como prevalecer o entendimento de que revisar este ponto da condenação enseja o revolvimento de fatos e provas, pois o fundamento para afastar a condenação por danos morais está posto no próprio Acórdão do TJDFT". Impugnação da agravada às fls. 595-604. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO. EMBARGOS DE DECLARÇAÃO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CDC. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO. TRATAMENTO PREVISTO NO REGULAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VIOLAÇÃO AOS ARTS 485 E 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. 1. A circunstância de o CDC não se aplicar às entidades de autogestão (hipótese dos autos). não afasta a conclusão de ser abusiva a negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, em razão de o tratamento quimioterápico ocular ter passado a ser acolhido no regulamento da Faceb, que, de outra parte, não prevê qualquer empecilho ao ressarcimento pretendido pela autora, conforme delineado pela instância de origem a partir das provas dos autos e da interpretação das cláusulas do contrato celebrado entre as partes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7 do STJ). 3. Demonstrado que a recusada operadora em fornecer o procedimento ou tratamento médico não decorreu da interpretação de cláusula de contrato não adaptado à Lei 9.965/1998 (mero descumprimento contratual), mas de negativa de tratamento de urgência, configura-se a prática abusiva da operadora e o consequente dever de indenizar os danos morais suportados pela usuária do plano de saúde. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento