STJ REsp 1979859

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. 1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno, interposto por CAROLINA APARECIDA DE ALMEIDA MOURA LEITE, contra decisão monocrática de lavra deste signatário (fls. 930/932, e-STJ), que deu parcial provimento ao recurso interposto pela parte adversa. Na origem, foi interposto recurso especial por UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com amparo nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fls. 737, e-STJ), assim ementado: PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Demanda que busca a cobertura de tratamento da autora (mediante o fornecimento/custeio do medicamento PASURTA - ERENUMAB) - Decreto de procedência Inocorrência de cerceamento de defesa Desnecessária dilação probatória para deslinde da controvérsia Necessidade da autora demonstrada (diagnosticada com enxaqueca crônica), sendo expressamente recomendado o tratamento mediante o uso do medicamento acima referido, pelo profissional que a assiste - Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Agência reguladora que não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente Cobertura devida - Sentença mantida Recurso improvido. Nas razões do especial (fls. 746/771, e-STJ), a insurgente alegou, além de divergência jurisprudencial, violação dos arts. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98; 4º, inciso III, da L ei nº 9.961/2000; 6º, inc. III, 46 e 51, inc. IV, do CDC. Sustentou, em síntese, a legalidade da negativa do tratamento medicamentoso (Erenumabe) por não se encontrar o mesmo previsto no rol da ANS, o qual é de observância obrigatória, bem como haver cláusula contratual expressa de exclusão de tal hipótese. Defendeu, ainda, a impossibilidade de cumprimento após a descontinuidade do medicamento pela farmacêutica,que não possui previsão no rol da ANS. Apresentadas contrarrazões (fls. 848/867, e-STJ), o apelo extremo foi admitido na origem. Por decisão monocrática, foi dado parcial provimento ao recurso especial para, cassando o acórdão recorrido, determinar, nos termos do precedente da Segunda Seção, o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo exame, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada - tal como delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça -, julgando o pedido inicial como entender de direito. Daí o presente agravo interno, no qual a insurgente aduz a impossibilidade de provimento do reclamo da operadora de saúde ante a incidência das Súmulas 05 e 07 do STJ. Impugnação apresentada às fls. 953/964 (e-STJ). É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. 1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3. Agravo interno desprovido.