TJMG 5000664-56.2024.8.13.0069

EMENTA: : DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL. APLICABILIDADE DO CDC. PRECEDENTE DO STJ (TEMA 1069). DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas para paciente que se submeteu à cirurgia bariátrica e experimentou significativa perda ponderal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. O pedido da apelante fundamenta-se na alegação de que os procedimentos solicitados teriam finalidade meramente estética e estariam fora do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear cirurgias plásticas de natureza reparadora e funcional indicadas para paciente após cirurgia bariátrica; (ii) analisar se a recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento pleiteado configura danos morais passíveis de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde impõe à operadora o dever de boa-fé na execução contratual, devendo garantir a efetiva prestação da assistência médico-hospitalar, sobretudo em se tratando de direito fundamental à saúde. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, nos termos do art. 3º do CDC, conferindo proteção à parte vulnerável. Cirurgias plásticas posteriores à cirurgia bariátrica, indicadas para correção de dobras de pele e outras alterações físicas decorrentes da perda de peso, possuem caráter reparador e funcional, não sendo meramente estéticas. A negativa de cobertura com base no art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998 não se sustenta quando os procedimentos têm finalidade terapêutica e estão ligados à saúde física e psíquica do paciente. O STJ, ao julgaro Tema nº 1069, fixou a tese de que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica. A recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento pleiteado não configura danos morais passíveis de indenização, quando há dúvida razoável acerca do cumprimento da obrigação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, por serem parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. O caráter estético de determinado procedimento não afasta a obrigação de cobertura quando houver finalidade terapêutica e reparadora, devidamente justificada por laudo médico. A recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento pleiteado não configura danos morais passíveis de indenização, quando há dúvida razoável acerca do cumprimento da obrigação. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.010, III, e 1.013, caput; CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 3º e 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.870.834/SP (Tema 1069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023.