TJMG 5000693-95.2019.8.13.0194

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - PLANO ANTIGO NÃO REGULAMENTADO - INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 - CUSTEIO DE MARCA-PASSO - DOENÇA COBERTA PELO PLANO - ÓRTESE PRESCRITA PARA UTILIZAÇÃO EM CIRURGIA CARDÍACA - CLÁUSULA RESTRITIVA - APLICAÇÃO DO CDC - ABUSIVIDADE - RECUSA ADMINISTRATIVA EMBASADA EM INTERPRETAÇÃO LITERAL DE CLÁUSULA CONTRATUAL - QUEBRA DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CABIMENTO - QUANTUM - CRITÉRIOS. - Aos planos de saúde antigos não regulamentados não se aplicam os preceitos da Lei nº 9.656/98, conforme julgamento da ADI 1931, pelo Supremo Tribunal Federal. Entretanto, a abusividade das cláusulas contratuais poderá ser reconhecida com fulcro nos ditames do Código de Defesa do Consumidor. - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de reputar abusiva a recusa de custeio de órtese para assegurar o tratamento de doenças com cobertura prevista no contrato. - Embora as operadoras de plano de saúde não estejam obrigadas a prestar assistência ampla e irrestrita à saúde, não se pode admitir que elas criem subterfúgios para se eximirem do cumprimento da suas obrigações contratuais, razão pela qual prevalece o entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). - A operadora de plano de saúde que autoriza sem ressalvas a cobertura integral do procedimento cirúrgico e da órtese necessária para sua realização, cria para o paciente a legítima expectativa de que o procedimento como um todo foi autorizado. - Nesse contexto, caracteriza dano moral indenizável a repentina cobrança pela operadora do plano de saúde do valor da órtese, cuja cobertura ela própria vinha assegurando ao beneficiário do plano.