TJMG 5001985-92.2020.8.13.0352

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE ESCAFOCEFALIA POSICIONAL - USO DE ÓRTESE - NEGATIVA DE COBERTURA - ITEM NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS - COBERTUDA EXCLUÍDA NO CONTRATO - CLÁUSULA ABUSIVA - DANO MATERIAL CONSTATADO - RECURSO DESPROVIDO. - O rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS - Agência Nacional de Saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura assistencial adequada às necessidades de saúde dos pacientes de acordo com a indicação do médico responsável e perspectiva de eficácia do tratamento da doença. - As cláusulas em contrato de plano de saúde que limitam ou restringem procedimentos médicos são nulas por contrariarem a boa-fé, pois criam uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, contrariando prescrição médica, provocando um desequilíbrio no contrato ao ameaçar a finalidade do mesmo, que é ter o serviço de saúde de que necessita o segurado. - É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde ao negar a cobertura da órtese craniana como medida expressamente indicada pelo médico que assiste o paciente.