TJMG 2537220-30.2025.8.13.0000

EMENTA: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TEA. LIMITAÇÃO DE COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para limitar a coparticipação mensal ao valor da mensalidade contratual, diante da necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. Questão em discussão 2. As questões controvertidas consistem em: (i) verificar a legalidade da cláusula de coparticipação contratual em plano de saúde coletivo empresarial; (ii) avaliar se os valores cobrados a título de coparticipação inviabilizam o acesso ao tratamento multidisciplinar prescrito; (iii) definir a possibilidade de limitação judicial da coparticipação diante da situação concreta. III. Razões de decidir 3. A cláusula de coparticipação, embora prevista contratualmente e permitida pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, não pode representar obstáculo ao acesso do beneficiário ao tratamento de saúde essencial. 4. A análise dos autos revelou que os valores cobrados a título de coparticipação superam, com frequência, o valor da mensalidade do plano, comprometendo a continuidade do tratamento intensivo e multidisciplinar de criança com TEA. 5. Diante da hipossuficiência do beneficiário e do risco de prejuízo irreversível à saúde, mostra-se razoável limitar a coparticipação mensal ao dobro da mensalidade, conforme precedente do próprio relator, resguardando o equilíbrio contratual sem inviabilizar a assistência. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso parcialmente provido para limitar a coparticipação mensal ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. Tese de julgamento: "1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, ainda que contratualmente prevista, não pode inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento prescrito. 2. É legítima a intervenção judicial para limitar a coparticipação quando evidenciada sua desproporcionalidade frente à condição do beneficiário e à necessidade terapêutica." V.v. 1. A cobrança de coparticipação que ultrapassa em larga medida o valor da mensalidade do plano configura abusividade, inviabilizando o tratamento essencial. 2. A jurisprudência do STJ estabelece como parâmetro razoável o limite de uma mensalidade para a coparticipação.