TJMG 0024169-90.2012.8.13.0261

EMENTA: PLANO DE SAÚDE - ILEGITIMIDADE PASSIVA - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - COBERTURA DE TRATAMENTO - CIÊNCIA INEQUÍVOCA DO CONSUMIDOR - REEMBOLSO. Para se aferir a legitimidade para figurar no polo passivo de uma ação cominatória, é necessário verificar se os fatos narrados se relacionam com a parte da qual se pretende o cumprimento da obrigação. As cláusulas contratuais são interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e, quando restritivas, são interpretadas contra aquele que as estipulou, a ele impondo-se provar ter dado conhecimento prévio e inequívoco ao consumidor. Evidenciado que o usuário teve ciência inequívoca da extensão do plano contratado e de suas limitações, é legítima a recusa de cobertura. A negativa de reembolso pela operadora de planos de saúde não configura descumprimento contratual, porquanto, apesar de estar configurada a situação de emergência ou urgência, está evidenciado que o beneficiário aderiu a um plano que lhe oferecia opções de hospitais capacitados e credenciados para tratamento, sem que isso representasse riscos à sua saúde. (V.V.) "A realização do tratamento médico em rede não credenciada, por opção do segurado, não afasta o dever de ressarcimento da operadora de plano de saúde, limitando-se, porém, aos valores previstos para pagamento dos profissionais vinculados à sua rede assistencial."