TJMG 0091795-46.2015.8.13.0480

EMENTA: APELAÇÃO - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - TRATAMENTO DE URGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - LIMITES CONTRATUAIS - OBSERVÂNCIA. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais, tais como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. A recusa do plano de saúde em reembolsar o autor do procedimento cirúrgico sob o argumento de que o hospital não era credenciado é legítima e amparada no contrato de plano de saúde celebrado entre as partes. Inadmissível, a condenação do plano de saúde no pagamento de indenização a títulos morais, bem como no pagamento da integralidade das despesas gastas com a efetivação da intervenção cirúrgica ora em discussão. É justo e adequado o reembolso do que seria pago se o procedimento tivesse sido realizado em hospital conveniado. AÇÃO DECLARATÓRIA - RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS - PLANO DE SAÚDE - PRAZO PRESCRICIONAL - DECENAL. É decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. (EMENTA DO PRIMEIRO VOGAL)