TJMG 6034951-81.2015.8.13.0024

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS PARA ENFERMIDADE DIVERSA - INDICAÇÃO "OFF-LABEL" - ROL EXEMPLIFICATIVO - DEVER DE CUSTEIO - NEGATIVA INDEVIDA - DEVER DE RESTITUIÇÃO - DANO MORAL CONFIGURADO. - As cláusulas restritivas de direito, tal como a que delimita os procedimentos cobertos pelos planos de saúde deverão ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, de modo que não redundem em abusividade. - É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura de medicamento ou procedimento prescrito pelo médico mesmo que seja ele "off-label", de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. (STJ AgInt no REsp 1849149/SP DJe 01/04/2020) - A alegação de se tratar de medicamento ou tratamento que não consta do rol da Agência Nacional de Saúde, não isenta, por si só, a operadora do plano de saúde da obrigação de custear o tratamento, uma vez que referido rol é exemplificativo. - As enfermidades devem ser tratadas a partir de orientações baseadas em entendimento médico-científico para o caso concreto do paciente e não de acordo com proposições e regulações genéricas dos planos de saúde ou da Agência Nacional de Saúde. - A jurisprudência sedimentou o entendimento de que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento quando a patologia do beneficiário é coberta pelo plano. - Caberia ao réu o ônus de comprovar que a modalidade de tratamento coberta pelo plano de saúde era adequada ao caso do paciente, contrapondo a recomendação médica obtida pelo autor. - Em regra o mero inadimplemento contratual não enseja dano moral "in re ipsa", todavia, a negativa de autorizar o procedimento prescrito pelo médico, cujo tratamento da doença está contratualmente coberta pelo plano de saúde, associado ao quadro de gravidade que acomete o paciente, é motivo para ensejar os danos morais. - Apelação do plano de saúde à qual se nega provimento e apelação do autor ao qual se dá provimento.