TJMG 0008414-02.2017.8.13.0471

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO - REEMBOLSO - DANO MORAL - CONDUTA ILÍCITA. É ilegítima a conduta de plano de saúde que recebe de médico assistente indicação de procedimento de cobertura obrigatória (artigo 10 da Lei nº 9.656/1998), e não o autoriza, com base em Rol de Procedimento da ANS e Diretriz de Utilização, invertendo, pois, a lógica do sistema, de que é o médico ou o profissional habilitado, e não o plano de saúde, quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Ao beneficiário de plano de saúde é devido o reembolso do procedimento prescrito e não autorizado, cujo custo provou ter suportado. A negativa de autorização de procedimento vinculado à doença de cobertura obrigatória enseja reparação pecuniária por dano moral, porquanto conduta ilícita.