TJMG 0391767-74.2014.8.13.0145

EMENTA: < EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO - CLÁUSULA QUE EXCLUI GENÉRICAMENTE A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO RELACIONADOS EM ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - DESVIO DOS PADRÕES DE CLAREZA E SEGURANÇA EXIGIDOS PELO CDC - TUTELA DAS LEGÍTIMAS EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR - VEDAÇÃO DE RESTRIÇÃO A DIREITO INERENTE À NATUREZA DO CONTRATO - ILICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL IN RE IPSA - RECURSO PROVIDO. - Se a operadora de plano de saúde, com base em cláusula contratual que exclui genericamente a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, nega-se a custear tratamento por reputá-lo em desacordo com a "diretriz de utilização" da Agência Nacional de Saúde, deve ser tutelada a legítima expectativa do consumidor que, não encontrando no contrato exclusão expressa e específica do procedimento, espera obter da operadora a cobertura do tratamento prescrito por médico especialista para evitar dano irreparável a sua saúde. - A ilícita negativa de cobertura de procedimento por parte de operadora de plano de saúde ultrapassa o plano dos aborrecimentos cotidianos insuscetíveis de ensejar indenização, causando dano moral in re ipsa. V.V. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO QUE, EM FACE DA DOENÇA PRIMÁRIA (DIABETES), FOGE À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - LIMITAÇÃO DE DIREITOS REDIGIDA EM DESTAQUE - CABIMENTO. Estipulado de forma livre e sem vícios que a cobertura do plano de saúde empresarial estaria limitada aos tratamentos listados no rol de procedimentos da ANS, e observado que o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, para o caso da autora (diabetes), é incompatível com as Diretrizes de Utilização firmadas pela ANS, só resta considerar lícita anegativa de cobertura. >