TJMG 5000680-88.2015.8.13.0145

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - DEVER DE CUSTEIO - NEGATIVA INDEVIDA - INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DO EFETIVO ABALO - DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO NOS AUTOS. - As cláusulas restritivas de direito, tal como a que delimita os procedimentos cobertos pelos planos de saúde deverão ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, de modo que não redundem em abusividade. - É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura de medicamento ou procedimento prescrito pelo médico, ainda não previsto em rol da ANS, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato (STJ AgInt no REsp 1849149/SP). - A alegação de se tratar de medicamento ou tratamento que não consta do rol da Agência Nacional de Saúde, não isenta, por si só, a operadora do plano de saúde da obrigação de custear o tratamento, uma vez que referido rol é exemplificativo. - As enfermidades devem ser tratadas a partir de orientações baseadas em entendimento médico-científico para o caso concreto do paciente e não de acordo com proposições e regulações genéricas dos planos de saúde ou da Agência Nacional de Saúde. - Caberia ao réu o ônus de comprovar que a modalidade de exame coberta pelo plano de saúde era adequada ao caso do paciente, contrapondo a recomendação médica obtida pelo autor. - A negativa ilegítima de cobertura de tratamento por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente (STJ, AREsp 1563886/DF). - O inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, por si só, não caracteriza danos morais "in re ipsa", sendo necessária prova no sentido de sua ocorrência para que se reconheça o dever de indenizar. - Recurso ao qual se dá parcial provimento.