TJMG 5008470-62.2019.8.13.0702

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CONSULTA MÉDICA - NEGATIVA DE RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO - FIXAÇÃO DO VALOR DE REEMBOLSO - MÉDICO NÃO CREDENCIADO - RESSARCIMENTO - DANO MORAL - NÃO CONFIGURADO. Orienta o Superior Tribunal de Justiça que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP). Existindo médico credenciado, da mesma especialidade, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde. O consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada pelo plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento (Inciso VI, do art. 12 da Lei nº 9.656 /98). Tem o paciente a liberdade de optar pelo médico de sua preferência. Contudo, incabível obrigar o plano de saúde a suportar com os custos de uma escolha que não tem amparo contratual. Em casos de reembolso devido pelo plano de saúde, a restituição será no molde contratado, sendo ressarcidas pelo valor praticado na Tabela de Referência da operadora do plano de saúde. Orienta o STJ que a negativa ilegítima de cobertura ou ressarcimento para procedimento de saúde somente enseja reparação quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no REsp 1731656/RS).