TJMG 0003567-33.2015.8.13.0145

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TROMBOSE OCULAR - TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM ANTI ANGIOGÊNICO LUCENTIS POR MEIO DE INJEÇÃO INTRA VITREA DE LUCENTIS RECUSADO - CLÁUSULA DE NÃO COBERTURA - ABUSIVIDADE - VERIFICAÇÃO. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao contrato de plano de saúde administrado pela CASSI, sendo irrelevante o fato de a operadora do plano de saúde ser associação sem fins lucrativos, de autogestão e administrada pelos próprios associados. As cláusulas em contrato de plano de saúde que limitam ou restringem procedimentos médicos são nulas por contrariarem a boa-fé, pois criam uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, contrariando prescrição médica, provocando um desequilíbrio no contrato ao ameaçar o objetivo do mesmo, que é ter o serviço de saúde de que necessita o segurado. À prestadora de saúde não compete fazer um exame de valor sobre a necessidade ou não do tratamento quando médico de sua rede conveniada o prescreve, porquanto é este que, no seu contato mais íntimo com o paciente, tem condições de apontar o tratamento mais adequado. V.v.: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI ANGIOGÊNICO LUCENTIS(r). Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico possui cobertura obrigatória apenas para pacientes com degeneração macular relacionada à idade.