TJMG 5009031-79.2023.8.13.0271

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PAGAMENTO DIRETO A CLÍNICA. AUSÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA DE COBERTURA OU COBRANÇA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RESSARCIMENTO INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas contra sentença que condenou as administradoras do plano de saúde ao ressarcimento de R$6.000,00 pagos pela beneficiária à clínica para a realização de cirurgia. A autora, diagnosticada com endometriose profunda e suspeita de neoplasia de ovário, alegou ter efetuado o pagamento mesmo após a concessão de tutela antecipada determinando a cobertura do procedimento, sem qualquer cobrança. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se as administradoras do plano de saúde têm responsabilidade pelo ressarcimento do valor pago diretamente pela beneficiária à clínica particular; e (ii) estabelecer se houve violação de direitos da consumidora a justificar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora do plano de saúde autorizou a internação hospitalar e a realização do procedimento cirúrgico, não havendo prova de negativa de cobertura ou de cobrança indevida de coparticipação. A beneficiária realizou o pagamento diretamente à clínica médica, sem comprovar que a operadora do plano de saúde tenha exigido tal pagamento ou tenha recusado a cobertura contratual do procedimento. Não há evidências de que a autora tenha comunicado previamente a cobrança à operadora do plano de saúde, impedindo a eventual adoção de providências administrativas para evitar o desembolso particular. A cobrança da clínica médica não pode ser atribuída às administradoras do plano de saúde, pois não houve intervenção das rés na referida transação. A ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar por danos materiais e morais, pois não há nexo causal entre a conduta das rése o prejuízo alegado pela autora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso das administradoras do plano de saúde provido para julgar improcedente o pedido inicial. Prejudicado o recurso da autora. Tese de julgamento: A operadora do plano de saúde não responde pelo ressarcimento de valores pagos diretamente pelo beneficiário a prestadores particulares quando não houver negativa de cobertura ou exigência indevida de pagamento. A ausência de comprovação de ato ilícito afasta a responsabilidade civil das administradoras do plano de saúde por danos materiais e morais. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I. CC, arts. 186 e 927.