TJMG 5099440-76.2017.8.13.0024

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE MODALIDADE AUTOGESTÃO - CERATOCONE - IMPLANTE LENTE INTRAOCULAR - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS - RESSARCIMENTO DANOS MATERIAIS - DANOS MORAIS - AUSÊNCIA DE PROVA. Não são aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor para os planos de saúde administrados por entidades de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Incumbe ao médico do paciente indicação do procedimento mais adequado para tratamento do paciente/beneficiário. Revela-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de tratamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele "off label", de uso domiciliar ou não previsto no rol da ANS. Considerando que as despesas realizadas decorreram da negativa injustificada do plano de saúde, o reembolso deve corresponder ao efetivo prejuízo por ela suportado. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no REsp 1731656/RS)