TJMG 5005622-42.2024.8.13.0342

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA COMPROVADA. DEVER DE REEMBOLSO DEMONSTRADO. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO AOS VALORES EFETIVAMENTE CONTRATADOS. PLANO DE SAÚDE NÃO APRESENTA DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA. SENTENÇA MANTIDA. I - As operadoras de plano de saúde são fiscalizadas e regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) que, por sua vez, é regida pela Lei 9.961/00. II - O reembolso de despesas hospitalares pelo plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, é cabível apenas em situações excepcionais, nas quais o contratante é impedido, por circunstâncias alheias à sua vontade, de utilizar a rede credenciada disponibilizada pelo plano de saúde. Em outras palavras, a utilização de serviços particulares não ocorre por mera opção do beneficiário, mas, sim, pela total impossibilidade de acesso aos serviços da rede conveniada. III - Diante da documentação apresentada pelo beneficiário que comprova que o procedimento requisitado junto à operadora do plano de saúde se enquadra nas situações de urgência ou emergência mencionadas no art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde, mostra-se cabível a realização em hospital não vinculado à rede credenciada, com o posterior reembolso pelo plano de saúde. III - Para o caso em que as despesas são geradas em hospital não pertencente à rede credenciada do plano de saúde, poderá o reembolso ao beneficiário ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, conforme já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça. IV - Não tendo a operadora de saúde informado quais os valores praticados em sua Tabela de Referência de Preços de Serviços Médicos e Hospitalares, bem como não apresentado qualquer documento contratual demonstrando quais os valores efetivamente contratados pelo beneficiário, o reembolso deverá ocorrer integralmente.V - Recurso conhecido e não provido.