TJMG 5035895-30.2020.8.13.0702

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - SÍNDROME DE ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES - PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA À USUÁRIA DO PLANO DE SAÚDE - CABIMENTO - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO - INDENIZAÇÃO DEVIDA. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão - Súmula 608 do STJ. Em sede de contrato de prestação de serviços médicos, é flagrante a nulidade da cláusula contratual excludente de cobertura que, por limitar direitos indispensáveis à garantia de vida e bem-estar da usuária de plano de saúde, revela-se contrária à própria finalidade básica do pacto e, nesse cenário, abusiva. A demonstração da patologia contratualmente tutelada aliada à prescrição médica de tratamento segundo medicação específica como mecanismo de preservação do estado de saúde da paciente acometida, em particular quando sopesado o bem jurídico tutelado, justifica a concessão da tutela jurisdicional de cobertura pela operadora do plano de saúde. O fato do procedimento não constar do Rol de Procedimentos da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, pelo que não exclui a prestação de cobertura dos tratamentos adequados às necessidades clínicas da paciente, quando indicados por profissional da saúde por ela responsável. A irregular negativa de cobertura de plano de saúde perfaz ilícito moral passível de indenização.