TJRJ 0821103-95.2023.8.19.0203

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. MEDICAMENTO IMPORTADO E DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. REFORMA DA SENTENÇA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. PREJUDICADO O RECURSO AUTORAL. I. CASO EM EXAME:TRATA-SE DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PROPOSTA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA COM DEFICIÊNCIA INTELECTUAL E PREJUÍZO DE LINGUAGEM FUNCIONAL, NA QUAL SE PLEITEIA O CUSTEIO DO MEDICAMENTO CBD USA HEMP OIL - BROAD SPECTRUM (SEM THC), PRESCRITO COMO ALTERNATIVA TERAPÊUTICA APÓS INSUCESSO DE TRATAMENTOS ANTERIORES, BEM COMO COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA.SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA CONDENAR A OPERADORA AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 5.000,00, ALÉM DE CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE INTERPÕE APELAÇÃO SUSTENTANDO A INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL E LEGAL DE CUSTEAR MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E IMPORTADO NÃO NACIONALIZADO, NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. O AUTOR, POR SUA VEZ, RECORRE PLEITEANDO A MAJORAÇÃO DO VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS E ESCLARECIMENTO QUANTO À BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM VERIFICAR: (I) SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL, IMPORTADO E DESTINADO A USO DOMICILIAR, PRESCRITO AO AUTOR PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA; E (II) SE É CABÍVEL A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E A REDEFINIÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR:A LEI Nº 9.656/1998 ESTABELECE, EM SEU ART. 10, INCISOS V E VI, A EXCLUSÃO DE COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE PARA MEDICAMENTOS IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS E PARA MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR, RESSALVADAS HIPÓTESES ESPECÍFICAS LEGALMENTE PREVISTAS.A REGULAMENTAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, NOTADAMENTE A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021, IGUALMENTE AUTORIZA A EXCLUSÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS DESTINADOS A TRATAMENTO DOMICILIAR, SALVO NAS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS PREVISTAS NA LEGISLAÇÃO.O MEDICAMENTO PLEITEADO, À BASE DE CANABIDIOL, É DESTINADO A USO DOMICILIAR E NÃO SE ENQUADRA NAS EXCEÇÕES LEGAIS QUE IMPÕEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE.O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, EM RECENTE ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL (RESP Nº 2.071.955/RS), FIRMOU ENTENDIMENTO DE QUE A REGRA QUE PERMITE A COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS NÃO AFASTA AS EXCLUSÕES EXPRESSAMENTE PREVISTAS NOS INCISOS DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, NÃO SENDO POSSÍVEL IMPOR À OPERADORA O CUSTEIO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR FORA DAS HIPÓTESES LEGAIS.DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO LEGAL OU CONTRATUAL DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO, IMPÕE-SE A REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, RESTANDO PREJUDICADO O RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA.EM RAZÃO DA INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA, A PARTE AUTORA DEVE ARCAR COM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA, OBSERVADA A GRATUIDADE DE JUSTIÇA DEFERIDA. IV.DISPOSITIVO:RECURSO DA OPERADORA (PRIMEIRA APELANTE) CONHECIDO E PROVIDO PARA REFORMAR A SENTENÇA E JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, RESTANDO PREJUDICADO O RECURSO DA PARTE AUTORA (SEGUNDA APELANTE).__________________________________________DISPOSITIVOS LEGAIS RELEVANTES: LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 10, V E VI, E 12; CPC, ARTS. 487, I, E 85, §2º; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021, ARTS. 13, 17 E 18.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP Nº 2.071.955/RS, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, 3ª TURMA, J. 05/03/2024, DJE 07/03/2024; TJRJ, AI Nº 0049163-70.2025.8.19.0000, DES. MARIO ASSIS GONÇALVES, 5ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 04/02/2026; TJRJ, AI Nº 0038999-46.2025.8.19.0000, DES. ANTONIO ILOIZIO BARROS BASTOS, 16ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 24/09/2025.