TJRJ 3002619-70.2025.8.19.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES PÉLVICAS. SÍNDROME DA CONGESTÃO PÉLVICA. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. LEI Nº 14.454/2022. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO BEM FIXADO DIANTE DA GRAVIDADE DO CASO. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO, NO PRAZO DE 48 HORAS, DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES PÉLVICAS, INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DA CONGESTÃO PÉLVICA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA INICIALMENTE A 15 DIAS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS LEGAIS PARA CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR E CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE; (II) ESTABELECER SE SÃO ADEQUADOS O PRAZO DE 48 HORAS PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO E A MULTA DIÁRIA FIXADA PARA HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO. III. RAZÕES DE DECIDIR A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, NOS TERMOS DA SÚMULA 608 DO STJ.A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EXIGE A PRESENÇA CUMULATIVA DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO, CONFORME O ART. 300 DO CPC.O LAUDO MÉDICO JUNTADO AOS AUTOS EVIDENCIA QUE A PACIENTE APRESENTA DOR PÉLVICA CRÔNICA INTENSA E INCAPACITANTE HÁ ANOS, REFRATÁRIA A TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS, COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA VENOSA PÉLVICA CONFIRMADO POR ANGIOTOMOGRAFIA, SENDO A EMBOLIZAÇÃO O TRATAMENTO INDICADO.A PERSISTÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO, COM DEPENDÊNCIA DE ANALGÉSICOS E EVOLUÇÃO PARA EFEITOS COLATERAIS GRAVES, DEMONSTRA RISCO CONCRETO DE AGRAVAMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE, CARACTERIZANDO O PERIGO DE DANO.HAVENDO DIVERGÊNCIA ENTRE A OPERADORA DE SAÚDE E O MÉDICO ASSISTENTE QUANTO AO PROCEDIMENTO E AOS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO, DEVE PREVALECER A ESCOLHA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL, CONFORME ORIENTAÇÃO DA SÚMULA 211 DO TJRJ.EMBORA O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS SEJA, EM REGRA, TAXATIVO, ADMITE-SE COBERTURA EXCEPCIONAL QUANDO INEXISTENTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ E QUANDO HOUVER COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO INDICADO, CONFORME PRECEDENTES DO STJ (ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP) E AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS PELA LEI Nº 14.454/2022 NA LEI Nº 9.656/1998.DEMONSTRADA A NECESSIDADE CLÍNICA DO PROCEDIMENTO E INEXISTINDO ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ, REVELA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS.O PRAZO DE 48 HORAS PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO MOSTRA-SE RAZOÁVEL DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E DA URGÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO.A MULTA DIÁRIA FIXADA EM R$ 1.000,00 CONSTITUI MEDIDA COERCITIVA ADEQUADA E PROPORCIONAL PARA ASSEGURAR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER, ENCONTRANDO RESPALDO NO ART. 536 §1º CPC C/C 84 § 4º DO CDC E NA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEVE SER CONCEDIDA QUANDO PRESENTES OS REQUISITOS EXIGIDOS PELA LEI.A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE REVELA-SE ABUSIVA QUANDO COMPROVADA A NECESSIDADE CLÍNICA DO TRATAMENTO E O RISCO À SAÚDE DO PACIENTE.O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA, ADMITINDO-SE EXCEÇÕES.A FIXAÇÃO DE PRAZO E MULTA PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM QUESTÕES MÉDICAS DEVE INDICAR AO FORNECEDOR A URGÊNCIA DO CUMPRIMENTO, ASSEGURANDO A TUTELA JURISDICIONAL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 6º; CDC, ARTS. 4º, 51 E 84 §4º; CPC, ART. 536 §1º E 300; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §§ 12 E 13; LEI Nº 14.454/2022. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: TJRJ, SÚMULA 211; STJ, SÚMULA 608; STJ, ERESP 1.886.929/SP, REL. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO, J. 03.08.2022; STJ, ERESP 1.889.704/SP, REL. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO, J. 03.08.2022; STJ, AGINT NO RESP 2.001.058/RN, REL. MIN. HUMBERTO MARTINS, J. 08.04.2024; TJRJ - 0041233-98.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. DES(A). HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO; 0025723-58.2017.8.19.0054 - APELAÇÃO. DES(A). MARIA TERESA PONTES GAZINEU - OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO; 0029965-81.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. DES(A). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO; 0045452-91.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. DES(A). ARTHUR NARCISO DE OLIVEIRA NETO.