TJRJ 0901974-39.2023.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICAS. NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069 DO STJ. SÚMULA 258 DO TJRJ. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. ART. 85, §11, DO CPC. CASO EM EXAME: APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA DETERMINAR A COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS E CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (I) VERIFICAR A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REALIZADAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA;(II) ANALISAR SE OS PROCEDIMENTOS POSSUEM NATUREZA ESTÉTICA OU REPARADORA;(III) EXAMINAR A OCORRÊNCIA DE DANO MORAL DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RAZÕES DE DECIDIR: RELAÇÃO DE CONSUMO REGIDA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. COMPROVAÇÃO, POR LAUDOS MÉDICOS E PERICIAIS, DE QUE AS CIRURGIAS INDICADAS CONSTITUEM ETAPA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA, POSSUINDO NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL, E NÃO MERAMENTE ESTÉTICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE, CONFORME ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO TEMA 1.069 E PELA SÚMULA Nº 258 DO TJRJ. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM JUÍZO UNILATERAL DA OPERADORA SOBRE A PERTINÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL DIANTE DA RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. MANUTENÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO NA SENTENÇA POR OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DISPOSITIVO E TESE: RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DAS CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS E CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 15% DO VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 85, §11, DO CPC. TESE: A CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA CONSTITUI ETAPA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA E POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE QUANDO INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.